内侧髌股韧带重建术治疗复发性髌骨脱位的进展

曹晏维，向川

(山西医科大学第二附属医院骨科，山西 太原 030001)

复发性髌骨脱位(recurrent patellar dislocation，RPD)是在第1次髌骨脱位后发生2次或2次以上脱位，或髌骨不稳的症状在第1次脱位后持续超过3个月[1]。RPD病程越长引起的并发症越多，损害越严重。RPD可导致髌骨及股骨软骨损伤、膝关节滑膜肥厚、骨软骨游离体及骨关节炎等一系列并发症[2]。同时，患肢的运动能力下降，可引起关节周围肌肉萎缩[3]。内侧髌股韧带(medial patellafemoral ligament，MPFL)作为RPD最常损伤的内侧软组织结构，采用MPFL重建术治疗髌股关节不稳逐渐被接受[4]。Hautamaa等[5]基于生物力学的试验证明：MPFL对髌骨外移起主要限制作用，如术中仅将MPFL切断，髌骨向外侧移位将超过50%。治疗RPD的方法多种多样，一项Fithian等[6]的研究表明治疗RPD的手术方式已超过100种。MPFL重建术从最初的单束重建逐渐发展为与MPFL解剖结构更接近的双束重建。Placella等[7]的解剖学试验证实，MPFL双束重建对恢复MPFL的解剖学形态效果明显优于MPFL单束重建，MPFL单束重建时由于髌骨骨折，可出现高达11%的固定失败率，这可能是由于MPFL单束重建较MPFL双束重建而言应力更为集中所致。Mochizuki等[8]发现半腱肌腱并不能完美替代MPFL，因为其近端纤维束与股中间肌相连，远端纤维连接于髌韧带中部，并非直接连接于髌骨。因此，MPFL术中单、双束重建均无法达到真正意义上的解剖重建，仅为狭义的解剖重建。目前对于MPFL重建术中移植物种类(自体肌腱、同种异体肌腱及人工韧带等)、固定方式的选择(骨道固定法、缝合锚钉固定法、缝合固定法、螺钉固定法及几种方法的结合)、移植物紧张度的调节(是否在关节镜下调节、是否需要适度“矫枉过正”)、固定位置选择等方面仍存在较大争议。现就对MPFL重建术治疗RPD时不同髌骨侧固定方式的优劣、是否应联合外侧支持带松解、关节镜的使用、移植物张力的调节把握以及MPFL重建术治疗RPD的局限性展开综述。

1 MPFL重建术髌骨侧的固定方式

1.1 骨道固定法 骨道固定为最常见的固定方式。为追求“解剖”重建，MPFL重建术中骨道由最初的单贯通骨道发展为双贯通骨道，而随访结果显示双贯通骨道存在较高的髌骨骨折风险[9]，可能是由于双贯通骨道导致大量骨质丢失，术后的横行骨折与其明显相关。为减少打道导致的骨质丢失，贯通骨道逐渐改进为双半骨道，在保证腱骨愈合的情况下明显减少了打道导致的骨质丢失。为进一步减少骨质丢失，增加腱骨愈合，多篇文献报道了半环形骨道技术及纵向骨道技术，实现了单骨道解剖重建MPFL，而这种方法增加了打道难度，对术者提出了较高要求。同时，为降低骨折风险，李良军等[10]发现，使用半腱肌腱为移植物时部分患者肌腱较粗，宜进行肌腱修剪，使用较细移植物或使用直径更小的钻头。为降低骨折风险，多篇文献记录了打骨道时的技巧，先用2.0 mm克氏针定位开槽满意后，再逐渐用较粗钻头扩大骨道，待钻头到达髌骨外侧缘后立刻停钻，该方法可以最大程度地避免术中髌骨骨折的发生[11]。此外在打道过程中及时清理钻头中的骨质，可有效降低骨道内压力，也可减少术中髌骨骨折的发生[12]。Mountney等[13]研究证实，采用髌骨骨道固定法重建后的移植物生物强度最接近自体韧带，其原因可能是移植物与髌骨的连接为腱骨愈合，抗拔出力明显高于其他几种固定方式。此外，该法使用的内植物较少，可减轻患者的经济负担。然而，使用骨道固定法时还有以下几点应当考虑：(1)患者髌骨发育是否正常，由于骨道受到肌腱长度及粗细的限制，发育性小髌骨及偏薄的髌骨在术中骨折风险更大；(2)髌骨骨质是否正常，骨质疏松患者使用骨道法固定时应力性骨折的风险明显增加，移植物松动风险增加；(3)移植物长度是否足够，该方法较其他方法对移植物长度要求较高；(4)患者性别，Schiphouwer等[14]指出男性更易发生术后髌骨骨折。

1.2 缝合锚钉固定法 缝合锚钉固定均为双束重建。该手术方式固定中对缝合锚钉的安置位置目前已有较统一意见，即髌骨内侧中点和中上1/3处。缝合锚钉固定的优势是适合髌骨较小的亚洲人及年龄较小患者，操作相对简便，创伤相对较小，对患者骨质生长影响较小；避免了术中髌骨骨道制备及术后发生髌骨骨折风险；所需要移植物的长度短于骨道固定法；骨质丢失较少，即便出现固定失败或微骨折后仍可通过骨道法或缝合法再固定。然而，缝合锚钉固定法治疗RPD时也存在一定不足。如缝合锚钉是通过黏附作用而非腱骨愈合，缝合锚钉的抗拔出力较差，移植物在长时间的应力作用下容易松弛，这也是其强度仅为自体MPFL的68%[13]的原因；任民等[15]研究发现对于年龄较大且RPD病程较长的患者，髌骨内侧缘易形成骨赘，术中可能将骨赘误作为髌骨骨质，从而导致缝合锚钉打入骨质过浅，把持力不足，缝合锚钉拔出；青少年的RPD患病率较高，髌骨侧置入内植物是否引起不良反应尚未知晓；锚钉还会增加患者的医疗费用。

1.3 缝合固定法 缝合固定法包括：单纯骨筋膜缝合固定、骨质缝合固定、骨槽联合骨筋膜缝合固定、骨槽缝合联合缝合锚钉固定等。Aragao等[16]的研究发现MPFL髌骨侧的附骊点范围较大，止于髌骨上极至髌骨中点间的扇形区域，骨槽联合骨筋膜法最大限度的模拟了MPFL的扇形止点，且髌骨内侧筋膜的充分覆盖，更有利于患者的腱骨愈合，同时降低了髌骨骨折并发症的发生风险[17]；而且，该法内植物较少，患者经济负担较小。根据核磁检查结果，MPFL按损伤部位可分为三型：髌骨附着处、体部、股骨附着处损伤，髌骨附着处损伤比例介于13%～76%。对于MPFL损伤合并髌骨撕脱骨折患者，骨道固定、缝合锚钉固定、螺钉固定等方法不仅无法固定骨折，还会使骨折并发症发生风险增加，此时使用缝合法重建MPFL更为合适。

1.4 螺钉固定法 使用螺钉固定的报道较少，而使用该法较少的原因可能是由于螺钉直径的大小较难满足[18]、安置螺钉的骨槽需同时满足移植物和螺钉的大小、挤压螺钉的抗拔出力较差等。螺钉安置过程中易造成术中髌骨骨折。

2 MPFL重建术注意事项

2.1 外侧支持带松解 髌骨外侧支持带挛缩可使Q角增大，髌骨外移的分力增加，是RPD的原因之一[19]。因此，外侧支持带松解术是治疗RPD的术式之一，但对其疗效仍存在争议[20]。外侧支持带是一个静力结构，在有明显挛缩的情况下才需要松解以矫正髌骨倾斜。有研究报道其术后复发率高达68%[13]。另外，任民等[15]认为对髌骨内移Ⅰ～Ⅱ度患者行外侧支持带松解会造成髌骨内移过度，髌股关节内侧压力过大导致的髌骨活动度降低及术后疼痛，甚至导致内侧髌骨半脱位及内侧髌股关节炎。因此，外侧支持带松解术的选择应根据其挛缩情况、髌骨向外侧移位程度和是否联合其他术式等诸多因素慎重选择，准确把握外侧支持带松解术的手术适应证对RPD的治疗十分重要。

2.2 关节镜的使用 多项研究认为MPFL重建术时使用关节镜十分必要，其中陈辉等[21]的研究发现关节镜组患者手术时间、临床愈合时间均高于传统手术组。作者认为MPFL重建术时使用关节镜有如下优势：(1)关节镜手术具有创伤小、术后恢复快及患者易接受等优点；(2)可对增生滑膜进行及时清理，对损伤的半月板、前后交叉韧带及软骨进行探查和处理；(3)可评估、调节重建韧带张力；(4)观察MPFL重建后的髌骨活动轨迹和调节髌股关节内外侧间隙等。

2.3 移植物张力的调节 移植物张力对术后并发症及患者主观感觉的影响至关重要。有研究显示，MPFL移植物的位置改变5 mm，就会使内侧髌股关节间隙压力增加50%以上[2]。皇甫小桥等[22]认为固定移植物时应适度“矫枉过正”，可有效防止移植物在康复锻炼中出现的“橡皮筋”效应。而Suganuma等[23]则认为MPFL重建术时髌骨的最佳位置为滑车中心稍外侧，并非滑车中心，但二者的膝关节功能比较差异无统计学意义。关于MPFL重建术中移植物张力调节方式的研究不足，目前尚缺乏对移植物张力的客观研究。

然而，MPFL重建术只能恢复髌骨内侧限制髌股外移的软组织结构，无法纠正骨性畸形。有研究认为，较严重的滑车发育不良(Dejour’s分型C/D型)在MPFL重建术后的不良预后中起主要作用[24-25]。TT-TG间隙大于20mm是MPFL重建术失败的远期危险因素之一[26]。Machado等[27]的研究证实，股骨滑车Dejour’s分型B～D型患者应在二期行滑车成形术。对于合并髌骨高位、膝关节外翻或反曲畸形、股内外旋转、胫骨结节内移、严重的股骨滑车发育不良等骨性结构异常时，常常需要截骨矫形术、胫骨结节内移矫形术、股骨滑车成形术等[28]。在同时合并其他危险因素情况下，MPFL重建术联合其他术式消除这些危险因素可以达到更好的临床效果。

综上所述，MPFL重建术治疗复发性髌骨脱位时采用的髌骨侧固定方法有很多，且术式的创新也大都集中于此。而手术适应证的把握以及髌骨侧固定方式的选择应根据患者的性别、髌骨大小、依从性、运动量大小、经济情况以及本身的病变等诸多方面做出临床决策。不推荐对Ⅰ～Ⅱ度外侧支持带挛缩的患者行常规松解。在MPFL重建术中推荐使用关节镜，有利于患者康复、术中髌股关节间隙把握、膝关节附带损伤修复等方面具有明显的优势。而MPFL重建术的局限性及移植物张力调节方面的不足仍值得继续研究。