不经关节面的双克氏针法治疗骨性锤状指

王波，胡春晓，胡春良，刘明刚

(无锡市惠山区人民医院手足外科，江苏 无锡 214100)

作为手外科常见疾病，骨性锤状指若处理不当，常会导致功能障碍，甚至发生鹅颈畸形，即近侧指间关节(proximal interphalangeal joint，PIPj)过伸，远侧指间关节(distal interphalangeal joint，DIPj)屈曲，晚期可能会形成关节僵硬或创伤性关节炎导致慢性疼痛。其治疗方法主要分保守治疗和手术治疗。保守治疗一般采用石膏、夹板及小型支具等外固定治疗，若是撕脱骨折超过1/3关节面或者DIPj向掌侧半脱位，或是开放性、陈旧性锤状指，则必须行手术治疗[1]。手术治疗一般采用克氏针固定、钢丝抽出法等，各有其优缺点[2]。2017年1月至2019年1月，无锡市惠山区人民医院手足外科采用不经过关节面的双克氏针法治疗了23例骨性锤状指，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例，男15例，女8例；年龄15～62岁，平均(36.0±13.2)岁。受伤原因：机器挤压伤12例，车祸伤6例，扭伤4例，摔伤1例。按照Wehbe和Schneider骨性锤状指分型[3]，Ⅱb型19例，Ⅱc型4例，其中，拇指1例，示指10例，中指5例，环指5例，小指2例。受伤至手术时间30 min～13 d。开放性损伤急诊手术7例，闭合性损伤择期手术16例。

1.2 手术方法 患者平卧位，患肢外展于同侧手术台，行臂丛神经阻滞麻醉。自末节指骨远端中心向近端纵行穿入直径1.0 mm克氏针至基底(不过关节面)，距皮肤约0.5 mm处向掌侧折弯，剪去克氏针多余部分；将DIPj关节面极度屈曲，用C型臂X线机透视确认中节指骨头及撕脱骨块位置，用第2枚直径1.0 mm克氏针于中节指骨头背侧缘中心处、斜向掌近侧与中节指骨成约35°～45°角钻入至稍出对侧骨皮质，该克氏针钻入时应尽量靠近中节指骨头关节面、尽量贴近撕脱骨块背侧缘，将该克氏针在与第1枚克氏针折弯点同平面处向掌侧折弯至与第1枚克氏针垂直，再在距第1枚克氏针约0.5 cm处向桡侧或尺侧折弯，剪去克氏针多余部分。透视确认阻挡针位置后，被动伸直DIPj，中节指骨头的克氏针正好挡住骨折块，压紧此2枚直径1.0 mm克氏针使其折弯处相互勾住，从而对骨折块形成压力使其固定于复位后的位置。用C型臂X线机透视确认复位情况，无菌包扎。

1.3 术后处理 术后每3天消毒一次针道，铝板固定保护4周后拆除。每2周拍片一次，观察骨折线愈合情况及是否有骨折块移位、关节半脱位，6周后若骨折愈合良好则拔除克氏针。然后行患指主被动功能锻炼，术后3个月内禁暴力活动。注意观察患者切口愈合情况，关节活动度，患指有无局部疼痛、针道感染、甲床畸形及克氏针松动等并发症发生。

2 结 果

本组患者均获得随访，随访时间3～12个月，平均6个月，术后所有患者无局部疼痛、针道感染、甲床畸形及克氏针松动等情况出现。定期拍片示所有患者骨折愈合良好，未出现术后骨折块移位、关节半脱位。术后患者关节活动度较满意，使用Crawford功能评定标准[4]对患者进行疗效评估，优16例，良6例，可1例，优良率95.7%。

典型病例为一40岁男性患者，工作时被机器挤压并绞伤左环指，出血疼痛1h入院。入院后结合患者受伤机制、查体及X线片，诊断为左环指末节尺侧甲粗隆骨折、基底背侧撕脱骨折，左环指指甲脱落。在臂丛神经阻滞麻醉下采用不经关节面的双克氏针法治疗，利用2枚直径1.0 mm克氏针对左环指末节基底撕脱骨块进行加压阻挡，术后患指无并发症出现，6周拔除克氏针，术后半年复查疗效评定为优(见图1～4)。

图1 术前正斜位X线片示左环指末节尺侧甲粗隆骨折、基底背侧撕脱骨折 图2 术后左环指正侧位X线片示基底背侧骨折线对位关系良好

图3 术后8周复查X线片示基底骨折愈合良好 图4 术后半年复查X线片示左环指关节屈伸功能优

3 讨 论

骨性锤状指手术治疗中被广泛采用的方法主要是钢丝抽出法和克氏针固定法。传统的钢丝抽出法采用垫片将抽出的钢丝固定于指腹，垫片长时间的压迫有导致指腹或甲床缺血坏死的风险。柯尊山等[5]针对钢丝抽出法中垫片压迫指腹的问题改良了手术方式，将指腹引出的细钢丝拧紧打结于克氏针尾端弯钩处，避免了指腹压迫坏死的风险，被临床广泛认可。克氏针固定的手术方法中以石黑法最为经典[6]，但闭合复位难度较高，且单针阻挡有骨折块移位的风险，许多学者对此术式进行改良[7-9]，得到了肯定的临床效果。

上述手术方法均在术中用克氏针固定了DIPj关节面，经关节固定的手术方式可以提供足够的强度从而对抗屈伸指肌腱的收缩。但长时间固定关节会导致关节僵硬，同时，由于克氏针贯穿关节面损伤了关节面软骨，即使后期拔除了克氏针，仍有可能因软骨破坏而导致远期发生创伤性关节炎。因此，如能不经关节面而达到固定效果将减少远期关节退变发生率。近年来，在腱性锤状指和Wehbe和Schneider分型中的Ⅰa型骨性锤状指的治疗中，微型可吸收锚钉被临床应用并研究[10]，但此类材料是根据国外的手指解剖所设计，在国内使用往往造成植入性材料过大，因此应用要慎重[11]。有学者应用微型钩钢板对锤状指进行手术治疗，取得了较好的疗效[12]，但其价格昂贵、并发症较多，且需二次手术，限制了该方法的普及。

由于克氏针价格低廉、手术操作简单，探索其在临床中的应用十分有意义。在不经关节面固定的克氏针治疗中，已有学者对腱性锤状指的手术方法作出了逐步的研究[13-14]，但鲜有学者对骨性锤状指的手术方法作相关研究，我科应用不经关节面的双克氏针法治疗骨性锤状指，取得了满意的疗效。

与传统的手术方法相比，本方法有如下优点：a)手术操作简单，克氏针不经过关节面，避免了关节面的进一步损伤；b)中节指骨头的克氏针与中节指骨成约35°～45°角，2枚直径1.0 mm克氏针钩锁前针尾间距离约0.5 cm，由于有DIPj掌板的弹性反作用力，挂钩后克氏针会对骨块产生适当的持续作用力，符合生物力学固定的观点；c)手术过程中克氏针不需要钻过骨块，避免了骨块碎裂；d)固定牢固可靠，到期后内固定取出方便，治疗费用相对较低；e)术后掌板持续被牵拉，可预防DIPj掌板在治疗过程中挛缩，利于后期功能锻炼。

本术式主要适用于撕脱骨折块超过1/3关节面的骨性锤状指，由于其原理是利用背侧克氏针和DIPj掌板的反作用力对骨折块产生持续性的压力使其固定，因此该术式不适用于DIPj掌板有损伤或者合并中节指骨骨折的患者。另外，术中还需注意：a)术中注意保护甲根，防止指甲畸形；b)中节指骨头的克氏针与中节指骨纵轴需保持约35°～45°角，角度过小会导致末节无法伸直固定且克氏针对骨块压力过大，角度过大会使克氏针对骨块作用力不够从而导致骨折块易移位；c)尽量避免反复穿针，防止造成医源性损伤。

综上所述，不经过关节面的双克氏针法具有操作简单、疗效确切、经济实惠、不进一步损伤关节面等优点，为骨性锤状指的手术方法提供了一个创新思路。虽然该方法在临床应用中取得了较满意的效果，但应用的病例数仍然较少，且缺乏与其他治疗骨性锤状指手术方式的临床对比研究，还需进一步探索、总结和改进。