髋关节造影辅助闭合复位治疗早期儿童发育性髋关节发育不良

姜海，李晓博，薛英森，同毓龙，赵国龙，邱裕生

(1.西北妇女儿童医院骨科，陕西 西安 710003；2.西安交通大学第一附属医院骨科，陕西 西安 710061)

儿童发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是儿童较为常见的髋关节疾患，随着近年来髋关节超声的早期筛查，越来越多的髋关节发育不良儿童得到了早期的干预和治疗，预后良好[1-4]。对于大于6个月的髋关节发育不良儿童，闭合复位人类位石膏治疗临床中应用广泛，临床效果也较满意[5-7]。对于小于6个月的部分儿童，股骨头脱位明显，行Pavlik吊带不能将股骨头很稳定地维持在髋臼内，这样的病例亦适合石膏外固定治疗。髋关节造影术中可以直观地观察股骨头复位情况，能很好地判断是否有盂唇内翻，能很好地辅助术中的闭合复位[8]。2015年1月至2017年7月西北妇女儿童医院采用髋关节造影辅助闭合复位人类位石膏外固定早期治疗发育性髋关节发育不良儿童14例，取得较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共14例，其中男1例，女13例；双侧8例，左侧5例，右侧1例；年龄4个月～1岁1个月。纳入标准：X线片诊断为髋关节发育不良；术中采用髋关节造影；术后影像学资料完整；年龄小于1岁6个月。排除标准：术中未采用髋关节造影；影像学资料不完整；年龄大于1岁6个月。

1.2 方法 患儿仰卧位，采用双髋屈曲外展位，经股内收肌下方进针行髋关节造影。用普通10 mL注射器针头，经股内收肌下方插入，斜向对侧肩(见图1)，进入关节囊后有明显的落空感。术中采用C型臂观察针头的位置，确定位置良好后缓慢推入1︰1稀释的碘海醇，观察双下肢中立位、双下肢外展内旋位、双髋屈曲外展位共三个位置的髋关节图像，观察股骨头与髋臼的相对位置关系。轻柔地行手法复位，观察股骨头在髋臼内稳定的安全角度范围，在合适的髋关节外展角度下行人类位石膏外固定。外固定后C型臂再次确认股骨颈近端轴线指向髋臼中心，股骨头与髋臼位置良好。

图1 术中髋关节造影进针位置

术后1周内行双髋磁共振检查，确认股骨头在髋臼内位置良好。人类位石膏外固定时间为2个月。2个月后取除石膏，先行髋关节功能锻炼2周，双下肢能伸直后行第2次闭合复位人类位石膏外固定治疗。均在手术室内完成。第2次闭合复位操作流程与第1次一样，术中常规行髋关节造影，观察股骨头与髋臼的位置。行2次人类位石膏治疗后，再行双下肢外展位石膏外固定治疗2个月。石膏治疗后佩戴双下肢外展支具治疗3～9个月。

2 结 果

术中髋关节造影发现髋臼盂唇内翻2例。随访发现内翻的盂唇在治疗过程中逐渐翻出，股骨头与髋臼的间距逐渐减小。随访1年～2年9个月。随访结束时髋臼指数12例恢复至正常，股骨头位置良好。2例髋臼指数仍大于正常，密切随访中。2例出现股骨头缺血性坏死，为Severin分型Ⅰ型，仅表现为股骨头骺形态改变，没有干骺端的其他改变。无髋关节功能障碍发生。

典型病例一为5个月女性患儿，以“发现双侧髋臼发育不良1周”为主诉入院，诊断为双侧发育性髋关节发育不良。入院后行磁共振检查示双侧盂唇明显内翻(见图3)，术中造影与术前磁共振检查显示一致。术后磁共振显示左侧盂唇部分间置于髋臼内。行二次闭合复位人类位石膏外固定治疗，1次双下肢外展内旋位石膏外固定治疗。双下肢外展支具佩戴9个月。术后1年10个月随访发现股骨头复位良好，髋臼指数仍大于正常(见图2～7)。

图2 双侧股骨近端位于外下象限，髋臼陡直 图3 术前磁共振示双侧盂唇内翻(箭头所指为内翻的盂唇) 图4 术中造影示双侧盂唇明显内翻

典型病例二为6个月女性患儿，以“发现双下肢不等长1个月”为主诉入院，入院诊断：双侧髋臼发育不良，右侧股骨头脱位。入院后行术中髋关节造影闭合复位人类位石膏外固定治疗2次，1次双下肢外展内旋位石膏外固定治疗，双下肢外展支具佩戴3个月。术后2年9个月随访示双髋关节功能良好，双下肢等长。复查拍片示双侧髋臼发育良好，股骨头形态良好，包容良好(图8～12)。

图8 双侧髋臼发育不良，右侧股骨头脱位 图9 术中复位后髋关节造影图像示右侧股骨头复位良好 图10 闭合复位人类位石膏外固定后示右侧股骨头复位

3 讨 论

髋关节造影在辅助闭合复位治疗儿童发育性髋关节发育不良的临床中运用越来越广泛。杨勇等[9]认为双侧髋关节造影操作简单，虽然有创，但可以动态地显示股骨头与髋臼的相对关系，能指导临床治疗。Mitani等[10]对12～31个月的120例发育性髋脱位儿童共137侧髋关节进行了髋关节造影观察。从正位和侧位两个方向观察盂唇的前方、上方和后方。45髋有盂唇嵌顿于股骨头与髋臼之间。通过平均14年的随访发现，髋关节有良好稳定性，且没有盂唇间置的病例，通过闭合复位治疗能取得良好的效果。他们认为对于有盂唇嵌顿的病例最好采用切开复位治疗。Hara等[11]观察发现前侧盂唇的形态与股骨头的不规则形态有统计学相关性。盂唇的形态与Severin的分型有统计学相关性。认为异常形态的盂唇触发了股骨头的不规则形态，可能与机械压力有关，且负面影响髋关节的发育。本组有2例盂唇内翻嵌顿于股骨头与髋臼之间。在术中复位时，没有达到完全的同心圆复位。经过随访观察，内翻的盂唇逐渐被挤出，重新位于股骨头的上方。股骨头与髋臼内侧的间隙逐渐缩小，股骨头获得了同心圆复位。但随访的X线片显示股骨头骺出现了密度和形态的改变，发生了股骨头缺血性坏死。髋臼指数依然大于正常，提示髋臼没有获得良好的发育。推测发生股骨头缺血性坏死与间置的盂唇可能有一定的关系。间置的盂唇使复位后的股骨头局部压应力增大，长时间的不恰当压应力导致股骨头出现缺血性坏死。同时这种压应力也对盂唇造成了损伤，使软骨发育缓慢，导致髋臼外上缘骨化延迟，髋臼指数持续改善不良。本组2例病例如果采用切开复位，是否能达到更好的效果，需要更多的临床病例进行验证。

图5 复位后造影图像示双侧股骨头位置可 图6 术后磁共振示左侧盂唇部分嵌顿于髋臼内 图7 术后1年10个月随访，双侧股骨头位于髋臼内，股骨头骺形态异常

图11 术后磁共振示双侧股骨头与髋臼位置良好 图12 术后2年9个月随访，双侧髋臼发育良好，股骨头包容良好

闭合复位能达到同心圆复位是最理想的。这样最有利于髋臼的发育。但在临床中因为臼内软组织的阻挡、增粗的圆韧带、内翻的盂唇等，很多软组织因素阻挡了股骨头深入到髋臼内。什么样的闭合复位是可接受的？临床对于可接受的标准还存在着争议。有作者[12]认为髋关节造影内侧造影池小于4 mm是稳定的复位。Drummond[13]认为正常的髋关节内侧造影池小于2 mm。但这种数据的测量会因C型臂的放大率不同导致结果不同。Zhang等[14]提出了一种新的测量方法，股骨头覆盖率(femoral head coverage，FHC)来预测闭合复位后的残留髋臼发育不良。他们认为FHC小于30%的病例中81.8%发生残留髋臼发育不良。通过股骨头与坐骨体之间的关系将复位的质量分为三种类型，A型为股骨头与坐骨体重叠；B型为股骨头与坐骨体接触；C型为股骨头与坐骨体分离。C型病例发生残留髋臼发育不良比例为52.6%，远高于B型(38.3%)和A型(13%)。我们在临床中发现，在术中要准确测量股骨头与髋臼内侧的间隙距离很难，但判断股骨头与坐骨体的相对位置比较容易。本组病例中单侧盂唇内翻第一次闭合复位术中髋关节造影为C型，第二次闭合复位术中髋关节造影为B型。双侧盂唇内翻病例第一次闭合复位术中髋关节造影左侧为B型，右侧为C型。第二次闭合复位术中髋关节造影左侧为A型，右侧为B型。2例盂唇内翻病例第二次的造影均提示股骨头与髋臼的位置在改善。我们认为A型和B型是可以接受的闭合复位，C型建议切开复位治疗。

临床上广泛采用人类位石膏外固定治疗大于6个月的发育性髋关节发育不良儿童，有作者[15-16]采用动态石膏外固定治疗DDH，结果显示动态石膏固定不仅不会增加DDH闭合复位后再脱位和股骨头缺血性坏死的发生风险，还可以更好地促进DDH闭合复位术后髋臼的发育。Gala等[17]认为，髋臼软骨上持续的机械应力可能是髋臼盂唇退化的病理机制，动态石膏中股骨头的微动作用可以避免股骨头对髋臼的持续机械应力，因此猜测股骨头的微动作用可能促进髋臼的发育，但仍需进行相关研究进一步证实。李连永等[18]采用大白兔动物模型研究了不同的石膏外固定方式(人类位、蛙位、动态蛙式位石膏)对股骨头软骨和血供的影响，发现动态蛙式位石膏固定方式表现为软骨细胞的凋亡相对较少，股骨头血流灌注干扰较小，认为可能有助于减少股骨头缺血性坏死的发生。我们认为对于股骨头在髋臼内稳定(Barlow试验阴性)的儿童，可以采用动态石膏外固定治疗；而对于股骨头在髋臼内不稳定(Barlow试验阳性)的儿童，人类位石膏更加稳定，更有利于髋臼的发育。

虽然在术中通过髋关节造影确认了是可接受的复位，术后仍有必要再行影像学检查确认股骨头的位置。单纯的X线片是不够的，因为有石膏的阻挡，显影不清楚；同时二维图像可能会将向后脱位的股骨头误认为复位良好。三维CT能从冠状位，矢状位，横断位三个方位确定股骨头与髋臼的相对位置，诊断更为准确。只是放射性较大，婴幼儿生理特点使其对放射性的敏感性较成人更强，限制了临床运用。目前磁共振是术后确定股骨头位置的最常用检查方式[19]。磁共振没有放射性，具有良好的软组织分辨能力，可以三维观察股骨头与髋臼的相对位置，可以很好地显示盂唇、圆韧带、髂腰肌、关节囊等软组织情况。石膏外固定也不影响其评价复位效果。Gould等[20]通过回顾性研究34例石膏外固定治疗后DDH儿童的髋关节磁共振，表明磁共振是评价石膏固定后髋关节的有用工具，仅轴位和冠状位T2加权像两个序列即能快速准确地提供髋关节解剖信息，且每个序列扫描时间均小于3 min，有望实现整个髋关节扫描时间小于15 min，从而避免使用镇静剂。Rosenbaum等[21]也认为磁共振可以多平面确认中心性复位，是评估石膏外固定后效果的有利工具。指出影响同心圆复位的关节外主要因素包括紧张的内收肌和髂腰肌，紧缩的关节囊；关节内因素包括内翻的盂唇、增生的脂肪、增粗的圆韧带和/或髋臼横韧带。Jaremko等[22]观察41例共55侧发育不良的儿童髋关节，研究表明在闭合复位石膏外固定后的髋关节磁共振检查，可以准确评估髋臼的几何结构、复位的程度和复位的阻碍因素。本组病例术后均行髋关节磁共振检查，以确保股骨头在髋臼内位置良好。2例盂唇内翻的病例术后磁共振显示部分盂唇仍嵌顿于股骨头与髋臼内缘之间。2个月后复查磁共振显示股骨头与髋臼位置良好，内翻的盂唇完全翻出。

本组病例数量较少，随访时间较短，未来需要更多的病例和更长时间的临床随访来进一步观察髋关节造影闭合复位人类位石膏外固定治疗DDH儿童的疗效。从短期效果看，髋关节造影有助于判断术中股骨头与髋臼的相对位置，能辅助闭合复位。人类位石膏外固定能促进髋臼的发育，但对于盂唇内翻严重的病例可能需要切开复位治疗才能取得更好的临床效果。