急性肩锁关节脱位手术方式的研究进展

郑秋，肖世卓，李宇，王立志，杨洪彬

(西南医科大学附属医院骨科，四川 泸州 646000)

急性肩锁关节脱位是一种常见的肩关节运动损伤，占肩关节损伤的9%～10%[1]，部分人群因无明显症状未就医，故发病率略低于实际发病率。急性肩锁关节脱位主要是直接暴力作用于肩部的外侧，导致肩锁韧带的损伤，随着外力强度的增加，喙锁韧带也会出现损伤甚至断裂[2]。目前国际上的共识是Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型及症状持续、功能受限的RockwoodⅢ型急性肩锁关节脱位患者需要手术治疗。随着临床研究的深入及材料学的发展，外科手术方式不断地改善，术式种类繁多，临床医生对各种手术方式的优缺点缺乏整体认识，本文对急性肩锁关节脱位的外科手术治疗方法进行综述。

1 解剖特点及损伤机制

肩锁关节由肩峰与锁骨远端组成，其内有关节盘，周围有关节囊。其稳定由静力装置和动力装置共同维持，肩锁韧带、喙锁韧带和喙肩韧带组成静力稳定装置，三角肌和斜方肌组成动力稳定装置。肩锁关节主要有上下、水平、旋转三种运动方式。其中，锁骨水平方向的稳定性由肩锁韧带来维持，锁骨垂直方向的稳定由喙锁韧带来维持[3]。喙锁韧带又分为锥状韧带和斜方韧带，锥状韧带呈后内侧走向，主要防止锁骨过度向前、向上运动；斜方韧带呈前外侧走向，主要防止锁骨过度向后运动。喙锁韧带在构建肩锁关节的稳定性中占85%的功能[4-5]。急性肩锁关节脱位可分为直接损伤和间接损伤，大部分急性肩锁关节脱位是由于直接暴力作用于肩峰，导致肩锁关节囊损伤，随着外力强度的加大，肩锁韧带和喙锁韧带也会逐渐出现损伤，最终导致完全性的肩锁关节脱位。临床上也有报道间接的肩锁关节脱位，主要是由于摔倒时患侧手臂撑地，力量延上肢传导作用于肩胛骨，使肩胛骨上移损伤肩锁关节囊及肩锁韧带，而此时喙锁韧带处于松弛状态，很少受到损伤[6]。

2 分型及手术指征

Rockwood分型[7]是国内外最常用的分型，这种分型方式是在Tossy分型[8]上进一步总结细化而来的，共分六型。Ⅰ型：肩锁关节挫伤，肩锁韧带部分损伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定，X线检查关节未见明显异常，MRI检查可见肩锁关节损伤；Ⅱ型：肩锁关节半脱位，肩锁韧带断裂，肩锁关节囊破裂，喙锁韧带中斜方韧带损伤，X线显示喙锁间隙较正常增加<25%；Ⅲ型：肩锁关节完全脱位，肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂，三角肌筋膜挫伤，斜方肌止点撕裂，锁骨远端在水平方向与垂直方向均不稳定，X线显示喙锁间隙较正常增加25%～100%；Ⅳ型：是一种少见的完全性肩锁关节脱位，肩锁韧带、喙锁韧带均完全断裂，喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌；Ⅴ型：为完全性肩锁关节脱位，伴锁骨垂直向上方移位，锁骨位于皮下，肩胛骨喙锁间隙垂直方向移位较正常增加100%～300%；Ⅵ型：为完全性肩锁关节脱位，伴锁骨远端向下脱位，锁骨位于喙突下、联合腱后，此分型较少见。国内外对于Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型需要行手术治疗已达成共识。Rockwood Ⅲ型是否手术仍有争议，多数学者认为在保守治疗一段时间后，除症状持续、功能受限的患者，其余患者均应选择非手术治疗[9]。Korsten等[10]通过文献分析后指出积极运动的年轻人接受手术治疗有轻微的优势。

3 手术方式

目前，临床上有多达100余种肩锁关节脱位手术治疗方式，但对于治疗肩锁关节脱位的“金标准”仍缺乏共识。肩锁关节脱位手术原则是通过固定喙突与锁骨的相对位置，使韧带瘢痕愈合，最终达到韧带重建的效果。最初的手术方式包括克氏针内固定、喙锁螺钉和钢丝内固定等。随着临床研究的深入，肩锁关节是微动关节的理念逐渐深入人心，早期刚性固定的手术弊端也逐渐显现，克氏针内固定等手术方式逐渐被淘汰。随后锁骨钩钢板固定逐渐流行，但重建后的微动效果是钢板本身产生，并不能替代锁骨原本的微动效果，仍存在部分局限。目前，越来越多的临床医生开始尝试重建喙锁韧带达到复位的目的。

3.1 肩锁关节脱位复位内固定 肩锁关节脱位最早期手术治疗方式包括克氏针、喙锁螺钉和钢丝内固定等[11-12]，该类方法主要是通过固定喙锁间距，为肩锁韧带、喙锁韧带、肩锁关节囊的修复提供稳定的环境，等待关节周围韧带瘢痕愈合后取出内固定，达到修复的目的。其中，克氏针分为单克氏针、交叉克氏针、克氏针张力带及防滑克氏针等。这类手术费用较低，操作简便，但术后需常规肩关节悬吊制动，影响关节早期功能锻炼，术后易发生冻结肩。且忽略了肩锁关节是个微动关节，术后易发生内固定断裂、松动脱落、螺钉移位、骨溶解等并发症。故此方法逐渐被淘汰。喙锁螺钉是通过切开复位内固定的方式固定喙突与锁骨，达到解剖重建，此方法与克氏针内固定类似，同样忽略了肩锁关节的微动功能，术后并发症较多，目前临床较少用。钢丝内固定是切开复位下医用钢丝环扎锁骨和喙突，拧紧钢丝固定喙锁间距，此方式操作简单、取材简便，允许肩锁关节的微动，术后3个月后需取出钢丝，但有发生术中损伤重要血管、术后钢丝断裂、对喙突切割作用、复位丢失以及异位骨化等并发症的风险。随着材料技术的发展，钛缆逐渐取代了钢丝，钛缆优点在于弹性固定与刚性固定相结合，后期材料不易于老化。相比于钢丝，钛缆大大降低了断裂的风险，并且具有良好的生物兼容性，无需二次取出，不妨碍MRI检查。王建云等[13]通过钛缆重建喙锁韧带取得了较好的临床效果。但同钢丝内固定相比，钛缆仍不能完全避免对喙突的切割作用，仍有复位失效的风险，手术过程中仍有可能损伤臂丛神经及重要血管。

3.2 锁骨钩钢板 锁骨钩钢板目前在临床上的应用较广泛，主要是通过将钩钢板的跨关节钩放置于肩峰下，钢板放置于锁骨远端，在复位肩锁关节后，螺钉固定钢板，达到复位的目的。该手术方法有较好的临床短期疗效。锁骨钩钢板的跨关节钩在肩峰下方是游离的，可在肩峰孔中滑动，可以达到一定的微动效果，有着良好的稳定性。但其微动效果有限，且长时间反复与关节摩擦易产生肩峰下撞击综合征，引起疼痛症状。其余潜在并发症也较多，包括肩峰下骨溶解、钢板周围骨折、钢板断裂、螺钉松动、锁骨远端骨溶解、关节炎、取出后复位丢失等[14-15]。吴晓明等[15]研究表明，6.25%的人取出钩钢板后再脱位。此外，根据患者实际情况选择合适的钩钢板，是减少术后并发症发生率的有效手段。Li等[16]通过研究表明，与0°钩板治疗的患者相比，接受15°钩板治疗的患者术后肩部功能改善较早，患者疼痛较少，术后恢复较好。Hung等[17]通过研究表明，具有不同钩角的锁骨钩板可在锁骨和肩峰中引起不同的生物力学行为。俞杭平等[18]研究表明，使用插入式钩钢板有利于缩短手术时间、缩小手术切口、减少术后潜在并发症的发生率。因此，提高手术技术、根据每个患者实际情况选取合适的锁骨钩钢板、科学合理的术后康复锻炼和适当时机取出内固定，可以有效地增加手术效果，并将术后并发症发生概率降到最低。

3.3 韧带重建 目前，越来越多的外科医生尝试重建喙锁韧带，达到肩锁关节脱位复位的目的。其中，按照是否重建韧带止点可将手术方式分为解剖重建和非解剖重建。Weaver-Dunn技术[19]是最经典的非解剖重建术式，通过切除远端锁骨转移喙肩韧带至锁骨远端，达到减轻疼痛、稳定关节的目的。该手术方式极少单独使用，多与其他手术方式联合使用，用于治疗陈旧性肩锁关节脱位。孙策勇和朱以明等[20]应用锁骨远端切除联合腱外侧半反转辅助异体肌腱移植重建喙锁韧带，取得了较好的临床效果。也有学者[21-22]改良了Weaver-Dunn技术，提供了新的思路与观点。

解剖重建是通过模拟锥状韧带及斜方韧带的解剖走形，在喙突上钻1个骨道，然后分别重建韧带的锁骨止点，解剖重建锥状韧带和斜方韧带。有的临床医生则是仅在锁骨上钻取一个骨道，在锁骨和喙突间重建1根韧带，这种方式并不是严格意义上的解剖重建。Hegazy等[23]用自体腱移植物解剖重建喙锁韧带，可以更好地减少疼痛，消除后遗症，并改善功能和力量。王嘉宁[24]在不钻取骨道的情况下，应用钢丝固定锁骨与喙突使肩锁关节复位，同时将喙突联合腱部分转移重建喙锁韧带，短期内提供稳定环境，早期临床效果良好。

随着材料科技的发展，人工材料得到了极大的运用。Wei等[25]在切开下使用三Endobutton钢板联合缝线解剖重建喙锁韧带，15例患者取得了87%的优良率。Struhl等[26]使用双带袢Endobutton钢板重建喙锁韧带，也获得满意的临床效果。相关文献[25]研究表明，喙锁韧带解剖重建临床疗效优于非解剖重建。Le Hanneur等[27]解剖测量了6具新鲜冰冻尸体肩关节相关参数，证实了使用喙肩韧带和联合腱的外半侧腱对喙锁韧带进行三束重建的可能性，然而，在临床上使用之前必须对重建结构的强度进行生物力学评估。

3.4 肩关节镜技术 随着微创概念的推广，越来越多的临床医生逐渐开展关节镜下重建喙锁韧带这一类术式。扶世杰等[28]在肩关节镜下，对比切开复位锁骨钩钢板内固定治疗64例Rockwood Ⅲ型急性肩锁关节脱位患者，关节镜下复位固定远期疼痛改善优于锁骨钩钢板。Hashiguchi等[29]在肩关节镜下使用人工韧带重建喙锁韧带，取得了良好的临床效果。肩关节镜下治疗肩锁关节脱位具有微创外科手术的优点，手术创伤较小，临床恢复较快，但手术费用较高，手术需要的技巧较难把握，需要临床医生经过反复多次练习并熟练掌握相关技术后才能开展这类手术。

肩锁关节脱位的手术方式种类繁多，单一的手术方式并不能达到最好的临床效果。随着对疾病发病机制认识的深入、生物力学研究的不断加深、临床医生手术技巧的熟练，许多临床医生采取不同手术方式相结合的方式，取长补短，减少术后并发症，达到最佳的临床疗效。Bin等[30]使用TightRope装置在肩关节镜下固定治疗急性肩锁关节脱位，取得了满意效果。赵立连等[31]在全镜下应用双Endobutton纽扣钢板治疗8例肩锁关节脱位，术后Constant评分平均为93.9分，术后6个月复查未见脱位。

4 展 望

总的来说，RockwoodⅥ、Ⅴ、Ⅳ型肩锁关节脱位仍需手术治疗，症状持续、功能受限的RockwoodⅢ型患者也需要手术治疗。但国内外的手术方式繁多，尚未存在一种公认的最佳的手术方式。目前肩锁关节脱位的手术治疗逐渐从刚性固定向弹性固定发展，从切开复位向关节镜微创手术发展，肩锁关节的解剖重建以及恢复肩锁关节的微动功能被越来越多的临床医生关注，提高手术效果以及减少术后并发症依旧是永恒主题。然而，在解剖重建韧带的生物力学研究、重建后长期随访模型的建立以及对肩锁关节不同需求的人个体化重建方面尚在初步阶段，仍然需要更系统、全面、深入的研究。