影响肩关节前脱位Hippocratic法复位效果的相关因素分析

高涛，林旭，吴超，胡海刚，李涛，袁德超

(自贡市第四人民医院骨一科，四川 自贡 643000)

肩关节脱位在临床上非常常见，其中又以肩关节前脱位最为常见[1-2]。目前治疗方式以手法复位为主，且大多需急诊进行[3]。手法复位包括Hippocratic法、Kocher法、Stimson法、椅子复位法、Milch法等[4-5]。目前第九版外科学教材推荐采用麻醉下Hippocratic法复位[6]，但肩关节前脱位多为急诊患者，麻醉会延误复位时间，因此多数状态下采用非麻醉下Hippocratic法直接手法复位。据Sayegh等[7]报道，Hippocratic法非麻醉下复位肩关节前脱位的成功率为72.5%，因此如何判断是否可采用Hippocratic法直接复位肩关节前脱位显得尤为重要。目前国内外研究主要集中在复位方法的选择，而影响肩关节前脱位复位效果的相关因素目前国内外缺乏相关报道。本研究通过对肩关节前脱位患者X线片的特点进行测量分析，提出影响肩关节前脱位复位效果的可能因素，进一步通过回顾性分析验证影响因素，旨在帮助临床医师识别影响肩关节前脱位复位效果的因素，为是否需在麻醉状态下复位提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院自2018年7月至2020年2月确诊为肩关节前脱位且采用Hippocratic法闭合复位成功的患者91例，其中非麻醉下Hippocratic法直接手法复位成功68例(成功组)，非麻醉下Hippocratic法直接复位失败但全麻状态下复位成功23例(失败组)。成功组68例中男性29例，女性39例；年龄18～85岁，平均年龄(53.69±20.59)岁。失败组23例中男性7例，女性16例；年龄23～86岁，平均年龄(64.87±21.85)岁。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄18～90岁；(2)受伤前肩关节活动正常；(3)经病史、查体、X线片检查证实为肩关节前脱位。排除标准：(1)合并肱骨近端骨折(大结节骨折除外)；(2)非Hippocratic法复位患者；(3)合并肩关节疾病，如肩关节炎、颈椎病等影响肩关节活动患者；(4)合并精神疾病或其他情况不能配合复位患者。

1.3 研究方法 收集纳入患者的一般临床资料，包括性别、年龄、受伤时间、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、身体质量指数(body mass index，BMI)、复位前肩关节X线片、是否合并大结节骨折。标记正位X线片上肩关节盂最下缘A点，肱骨干与肱骨头内侧交点B点(弧线最大处)，测量AB直线距离a(脱位直线距离)，B点距离A点的水平距离b(脱位水平距离)，B点距离肱骨对侧骨皮质的最短距离c(骨直径)，A点距离外侧皮肤的最短距离d(软组织厚度)(见图1)。将肩关节脱位分为5度，1度肱骨头位于肩关节盂1/4内，2度肱骨头位于肩关节盂1/4～1/2内，3度肱骨头位于肩关节盂1/2～3/4内，4度肱骨头超过肩关节盂3/4，5度肱骨头位于肩关节盂外。复位方法采取Hippocratic法。比较复位成功组与失败组上述临床指标的差异，通过多因素Logistic回归分析判断影响肩关节脱位复位效果的因素。

2 结 果

2.1 影响肩关节前脱位复位因素的单因素分析 本研究共收集病例91例，其中成功组68例，失败组23例。单因素分析结果显示两组间性别、骨直径、脱位直线距离、受伤时间、VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，两组间年龄、脱位水平距离、软组织厚度、脱位程度、BMI、是否合并大结节骨折差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

注：a-脱位直线距离；b-脱位水平距离；c-骨直径；d-软组织厚度

表1 两组各因素比较结果

2.2 影响肩关节前脱位复位因素的二分类Logistic回归分析 Logistic回归分析显示年龄、脱位水平距离b、软组织厚度d与肩关节前脱位复位失败之间存在正相关关系。MBI、是否合并骨折、脱位程度与肩关节前脱位复位失败之间无明显相关关系(见表2)。

表2 各因素Logistic回归分析

2.3 各因素诊断肩关节前脱位复位失败的ROC曲线及曲线下面积比较 绘制各因素诊断肩关节前脱位复位失败的ROC曲线图(见图2)，由图可见年龄、脱位水平距离、软组织厚度、脱位程度、BMI、是否合并大结节骨折诊断肩关节前脱位复位失败的ROC曲线均>0.5，故均具有一定诊断价值，其中脱位水平距离b的ROC曲线下面积最大，为0.718。除MBI及是否合并大结节骨折无统计学意义(P>0.05)外，年龄、脱位水平距离、软组织厚度、脱位程度均具有统计学意义(P<0.05，见表3)。

图2 各因素诊断肩关节前脱位复位失败的ROC曲线

表3 各因素诊断肩关节前脱位复位失败的ROC曲线下面积

2.4 各因素诊断肩关节脱位复位失败的最佳截断点 选取ROC曲线有诊断意义的因素年龄、脱位水平距离、软组织厚度、脱位程度，截断点选取敏感度及特异度相加最大时的点，即最靠近ROC曲线左上角的点，得出各因素诊断肩关节脱位是否可直接复位的最佳截断点，计算各因素所对应的敏感度及特异度(见表4)。

表4 各因素诊断肩关节脱位复位失败的最佳截断点

3 讨 论

3.1 肩关节前脱位的受伤机制 肩关节的稳定性由静力性因素和动力性因素共同组成[8]。静力性因素主要由软骨、骨、关节囊-韧带复合体所提供的稳定性组成[8-10]，其中关节囊-韧带复合体的作用最为重要。肩关节的关节囊松弛且薄弱，关节囊的上壁、后壁及前壁均有韧带和肌腱加强，而关节囊的下壁则缺乏韧带及肌腱保护，因此最为薄弱，肱骨头也最容易从该处滑脱形成肩关节前脱位[9，11]。动力性因素主要由肩袖肌群、肱二头肌、三角肌等肩关节周围的肌肉收缩所提供的稳定性组成。其中三角肌的作用最为重要，在肩关节旋转中立位及外展90°位置时，三角肌的收缩并不能增加肩关节的稳定性，但却会增加肩关节前脱位的风险[8，11-12]。肩关节前脱位可由直接性暴力或间接性暴力引起，直接性暴力较为少见，多由倒地时肩关节后方着地，暴力直接使肩关节脱向前方[13-14]；间接性暴力包括杠杆暴力和传导暴力。杠杆暴力：上臂处于过度外旋、外展后伸位置时，肱骨大结节或肱骨颈与肩峰接触，组成杠杆的支点，促使肱骨头向肩胛盂前下滑脱，形成肩关节前脱位。传导暴力：当人向前外侧跌倒时，手掌撑地，肱骨干此时处于外展状态，暴力由手掌传至肱骨头，促使肱骨头突破肩关节前方关节囊，形成肩关节前脱位[6，12，15]。

3.2 影响肩关节前脱位直接复位效果的因素 影响肩关节前脱位复位效果的相关因素目前国内外鲜有报道。本研究猜测可能影响肩关节脱位复位效果的相关因素包括性别、年龄、受伤时间、VAS、BMI、是否合并大结节骨折、脱位直线距离、脱位水平距离、骨直径、软组织厚度、肩关节脱位程度等。

Zacchilli等[16]研究自2002—2006年美国各医院的肩关节脱位患者的临床资料显示，肩关节脱位的男性发病率(34.9%)远高于女性发病率(13.3%)，主要因为男性在创伤暴力中所占比例更大。而性别对肩关节前脱位是否可复位成功方面，据Kanji等[17]报道二者并无统计学差异。本研究同样表明性别并不是影响肩关节前脱位直接成功复位的因素。造成这一现象的原因可能是男性患者往往承受较大暴力，但同时男性患者肩部周围肌肉力量更加强大，肩关节的稳定性较女性患者更好，因此在承受暴力打击时肩关节脱位程度更低。Krøner等[18]研究显示肩关节脱位的平均年龄为51岁，Nordqvist等[19]研究表明男性肩关节脱位的平均年龄为44岁，女性平均年龄为63岁。本研究结果同样显示肩关节脱位复位成功组平均年龄为53.69岁，复位失败组平均年龄为64.87岁，且二者间差异具有统计学意义。Logistic回归分析显示年龄与肩关节脱位复位失败间成正相关关系，分析原因可能为年龄越高，肩关节周围肌肉收缩越乏力，关节囊韧带脱水松弛且失去弹性，肩关节的静力稳定性与动力稳定性均降低，因此受到暴力时肩关节往往脱位程度更大，并且老年患者多合并骨质疏松，肩关节脱位时易合并肱骨大结节骨折，而本研究表明肱骨大结节骨折同样是肩关节脱位复位失败的影响因素。Kanji等[17]对肩关节脱位受伤时间是否会影响肩关节复位效果的研究表明，肩关节脱位受伤时间与肩关节脱位失败间成正相关关系，但文章并未就具体原因做进一步分析。本研究表明肩关节脱位受伤时间与肩关节复位是否成功之间并无明确关系，分析原因可能与本研究资料收集方法有关，Kanji等[17]研究中肩关节脱位受伤时间具体到分钟，而本研究中肩关节脱位受伤时间仅具体到小时，因大多数肩关节脱位患者的受伤时间均在3h以内，故本次研究显示肩关节脱位受伤时间与肩关节复位是否成功之间并无明确关系。Amar等[20]在比较Milch法与Stimson法复位肩关节前脱位的研究中表示，VAS评分是影响二者复位成功的影响因素，因疼痛可影响肩部肌肉的松弛水平。本研究显示VAS评分在判断肩关节是否可在非麻醉状态下复位成功之间并无明确关系，分析原因可能因肩关节脱位往往轻度脱位即可引起患者剧烈疼痛有关，另外也可能与本研究样本量较少有关，未来需进一步加大样本含量进一步分析。本研究显示复位成功组与复位失败组BMI差异具有统计学意义，但Logistic回归分析显示BMI与肩关节前脱位复位失败之间无明显相关关系。BMI一定程度上能够反映患者肩关节周围肌肉力量大小，但对于体脂含量过高患者BMI就失去了反映肩关节周围肌肉力量大小的作用，因此BMI在判断肩关节脱位是否可直接复位中的作用有限。目前国内外尚未见肩关节脱位程度与复位成功间关系的相关研究。本研究显示脱位水平距离在复位成功组与复位失败组BMI差异具有统计学意义，且Logistic回归分析显示脱位水平距离与肩关节前脱位复位失败之间具有明显相关关系。而脱位直线距离在复位成功组与复位失败组中的差异无统计学意义，因脱位直线距离仅仅是肩关节脱位水平及纵向脱位距离的矢向和，而肩关节脱位水平距离与纵向距离复位难度明显不同。一定范围内水平脱位距离越大，肱骨大结节距离关节盂下方越近，肱骨大结节为不规则形态，复位时肱骨大结节易卡压在关节盂部位影响肩关节复位。而肩关节脱位纵向距离越大，肱骨大结节距离关节盂下方越远，复位时光滑的肱骨头部位与关节盂接触，明显降低肩关节复位的难度。本研究还显示当取脱位水平距离为20.45 mm作为判断肩关节复位失败的截断点时，其判断肩关节复位失败的敏感率及特异率均超过0.7，具有较高诊断价值，因此认为肩关节脱位水平距离可作为判断肩关节是否可直接复位成功的参考指标。本研究显示骨直径在复位成功组与复位失败组中的差异无统计学意义，因骨直径个体差异大，且骨直径较大者其肩关节周围肌肉往往同样较为发达，肩关节的稳定性较好，因此在承受暴力打击时肩关节脱位程度更低，而暴力较大引起严重脱位时往往合并肱骨近端严重骨折，此类病例并未纳入本次研究之中。本研究显示软组织厚度在复位成功组与复位失败组差异具有统计学意义，且Logistic回归分析显示软组织厚度与肩关节前脱位复位失败之间具有明显相关关系。软组织厚度可反映肩关节周围肌肉发达程度及肩关节周围软组织肿胀程度，肩关节脱位后引起肩关节周围软组织反应性水肿，肩关节周围肌肉张力增高，复位时需更大的牵引力量对抗肌肉张力，因此软组织厚度可作为判断肩关节是否可直接复位成功的参考指标，软组织厚度越大，肩关节脱位复位难度越高。目前临床上常将肩关节前脱位分为喙突下脱位、盂下脱位和锁骨下脱位[13，21]，临床上肩关节前脱位大多数为喙突下脱位，此类分类方式太为宽泛，对判断肩关节脱位是否可复位成功的指导意义较差。本研究首次依据肱骨头与肩关节盂的位置关系将肩关节脱位程度分为5度，且研究显示脱位程度在复位成功组与复位失败组间差异具有统计学意义，但Logistic回归分析显示脱位程度与肩关节前脱位复位失败之间无明显相关关系。分析原因可能与脱位程度未考虑脱位水平距离与纵向距离之间的差异，未来需进一步细化分类方式，为临床判断是否可直接复位提供指导。

综上所述，采用Hippocratic法非麻醉下复位，肩关节前脱位时，年龄、脱位水平距离、软组织厚度、脱位程度、BMI、是否合并大结节骨折是影响复位效果的因素，特别是年龄、脱位水平距离及软组织厚度，三者均会明显影响肩关节复位效果，当肩关节前脱位患者年龄、脱位水平距离及软组织厚度明显增高时可直接选择全麻下复位肩关节，以免直接复位时效果差甚至引起二次损伤。