肩锁关节脱位的手术治疗进展

黄健林 刘文涛

（梧州市中医医院骨科 广西 梧州 543002）

肩锁关节脱位是临床上常见的肩部损伤，近年来随着交通的发展其发生率也逐渐增加，目前对于肩锁关节脱位的治疗方式多样，大多数文献均认为Rockwood Ⅰ、Ⅱ型脱位时应以功能性治疗为主，而且对于Ⅲ型脱位的非手术治疗也越来越被重视，但临床上对于Ⅲ～Ⅵ型脱位的手术治疗仍是目前较普遍的治疗方式。随着近年来医疗技术及内固定材料的不断改进，对于肩锁关节脱位的治疗也越来越趋向于微创化和符合解剖学的固定方式，治疗效果也有了明显提高。本文仅就肩锁关节脱位手术治疗方面的治疗现状及进展进行综述。

1.肩锁关节的解剖特点及分型

肩锁关节为微动关节，其骨性结构由肩峰内侧面、锁骨外端组成。锁骨外观呈“S”状，内侧2/3 呈三棱形突向前，外侧1/3 呈扁平形凹向后。肩峰为肩胛冈延伸的扁平状突起，其内侧面与锁骨外侧端构成肩锁关节。肩锁关节之间为薄薄的呈圆形的纤维软骨盘。关节面最初为透明软骨覆盖，于成年后成为纤维软骨。肩锁关节的稳定主要由静态稳定系统和动态稳定系统维持，静态稳定系统为维持肩锁关节的韧带组成，动态稳定系统则由三角肌及斜方肌的腱性部分组成[1]。肩锁韧带上束最为厚实，限制着肩锁关节水平方向的运动。喙锁韧带为连接喙突与锁骨的韧带复合体，锥状韧带与斜方韧带呈“V”字形悬吊着肩锁关节，是限制锁骨远端向上移位的主要结构。在肩锁关节发生脱位时，肩锁韧带在负荷作用下先发生断裂，然后喙锁韧带才成为维持肩锁关节稳定的主要韧带。有学者研究发现，肩锁韧带的抗拉强度大于喙锁韧带，这说明仅仅是肩锁韧带即可维持肩锁关节的有效稳定[2]。Fukuda 等[3]也发现，在肩锁关节受力发生移位时，锥状韧带和斜方韧带分别抵抗的力量比例是变化的，肩锁韧带在未发生断裂时一直是限制锁骨前后移位及旋转的主要韧带，而在肩锁韧带发生断裂后，锥状韧带的平均负荷明显增加。喙肩韧带则是连接肩峰与喙突的韧带，具有缓冲肩峰和肩袖的碰撞作用。

目前临床上肩锁关节脱位的分型较多，但以Rockwood 分型及Tossy 分型[4]最常用。Tossy 分型相对简单，将肩锁关节 脱位主要分为3 型，Ⅰ型：喙锁韧带完整，肩锁韧带受损，肩锁关节轻度脱位；Ⅱ型：肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带未完全断裂，肩锁关节脱位；Ⅲ型：肩锁韧带及喙锁韧带均断裂，肩锁关节明显脱位。Rockwood 分型是基于解剖的一种分类方法，将肩锁关节脱位分为6 种类型，Ⅰ型：仅肩锁韧带受损，肩锁关节无明显脱位表现；Ⅱ型：肩锁韧带及喙锁韧带均受损但未完全断裂，肩锁关节呈半脱位；Ⅲ型：喙锁韧带及肩锁韧带断裂，肩锁关节完全脱位；Ⅳ型：在Ⅲ型基础上，锁骨远端向后移位插入斜方肌中；Ⅴ型：在Ⅲ型基础上，锁骨肩胛骨的存在垂直移位；Ⅵ型：在Ⅲ型基础上，锁骨外侧端向下移位，处于喙突下方。

2.肩锁关节的手术治疗

肩锁关节面相对较小而垂直，且受力方向多变，导致了肩锁关节的脱位与一般的球臼关节脱位不同。在局部韧带损伤后，静态稳定系统不能维护肩锁关节的稳定状态，而动态稳定系统的肌肉力量大小和方向是随着活动而动态变化的，导致在临床上肩锁关节脱位往往容易进行闭合复位，但不容易维持复位的状态，所以在临床治疗上对于RockwoodⅢ型以上的脱位治疗方式繁多，仍较普遍采用手术治疗。

2.1 克氏针张力带或螺钉内固定

在早期手术治疗上，多采用经肩锁关节的克氏针及张力带进行内固定，或以螺钉等刚性材料进行锁骨与喙突间的内固定。由于刚性固定肩锁关节后，对关节的微动活动形成限制，容易导致术后肩锁关节僵硬及疼痛。Stucken 等[5]对张力带固定肩锁关节脱位的患者进行回顾性分析，发现肩锁关节疼痛导致患者满意度较低，因此，目前临床上已较少采用该术式行肩锁关节内固定治疗。

2.2 钩钢板内固定

由 Hachkenbruch 等[6]研究发明的AO 锁骨钩钢板，在近年得到较广泛应用。锁骨钩钢板使用杠杆原理对肩锁关节进行撬拨复位，对锁骨远端的上下活动能进行有效控制，同时能允许术后早期活动，治疗效果及满意度较早期的克氏针张力带或螺钉内固定有了明显提高，逐渐成为手术治疗肩锁关节脱位的最常用方法。

随着钩钢板临床应用的增多，逐渐被发现越来越多的并发症，近年来，有学者[7]对钩钢板的并发症进行分析，认为其并发症主要有局部血肿、切口愈合不良、异物感、疼痛及肩峰下骨溶解或骨质疏松。由于术后肩锁关节的静态稳定是由关节周围的瘢痕组织维持，以此对胸锁乳突肌向上的牵拉力量进行平衡，而疤痕愈合的张力强度仅为正常喙锁韧带强度的35%[8]。因此，对于需要进行较强体力活动及运动强度较大的患者，存在更大的再脱位风险。

2.3 重建韧带

肩锁韧带及喙锁韧带对于肩锁关节的稳定有着关键性作用。因此，随着对肩锁关节解剖结构及手术植入材料的发展，许多学者采用了重建韧带的方法来进行治疗。而目前韧带重建术术式众多，主要有邻近组织移位重建喙锁韧带、人工材料重建喙锁韧带及自体或异体肌腱移植重建喙锁韧带等。根据肩锁关节解剖结构和生物力学的情况，所重建韧带解剖位置与力学特点的不同，又可分为解剖性重建与非解剖性重建[9]两种类型。解剖重建术将韧带的解剖重建作为核心内容，在当前在肩锁关节脱位治疗中解剖性重建逐渐得到了广泛应用。由于肩锁韧带在肩锁关节稳定中有着重要的作用，在术中修复肩锁韧带的情况下，可明显减少重建的喙锁韧带的张力，因此肩锁韧带的修复或重建也得到了一些学者的重视。

2.3.1 邻近组织移位重建 在1971 年Gadenat 首先采用邻近组织转移修复的方式重建喙锁韧带，此后Weaver 等于1972 年提出切断肩峰端喙肩韧带，再固定于锁骨远端来治疗肩锁关节脱位，后经逐渐改良，采用在肩峰端切断带部分骨片的喙肩韧带来固定在锁骨肩峰端的髓腔内，在骨片与锁骨愈合后，能使韧带与锁骨达到坚强的愈合，该方法较好控制肩锁关节垂直方向的移位，但对于水平方向的稳定性欠佳。后期容易导致肩锁关节发生骨性关节炎，因此，常常同时切除锁骨肩峰端。国内姜春岩[10]等考虑一些体形瘦小的亚洲女性喙肩韧带过于菲薄，采用联合腱反转移位重建喙锁韧带，也取得良好效果，并避免了牺牲喙肩韧带，保留了完整的喙肩弓。

2.3.2 人工材料重建 采用人工材料重建喙锁韧带是目前文献报道最常用的方法，一般可采用高强度合成线或Endobutton带袢钢板进行重建，手术可切开直视下或在关节镜辅助下进行，目前临床上以采用双重或3 重Endobutton 带袢钢板进行重建为多。以双Endobutton 带袢钢板重建为例，具体方法是在喙突尖对应的锁骨上方作长约2 ～3cm 切口，切开后分离至喙锁间隙，确定喙突基底部位置及喙突内外侧缘，将肩锁关节复位后，于锁骨上位于肩锁关节内侧3cm 左右处钻一个4.5mm 骨孔。在该孔外侧约1cm 处再按同法钻2.5mm 骨孔。通过4.5mm 的骨孔以牵引线将Endobutton 带袢钢板牵引至喙锁下方后，再以袢内缝线锁定钢板位于喙突下，方锁骨上方以另一块Endobutton 钢板固定缝线，另一侧2.5mm 骨孔穿过Endobutton 带袢钢板上预留的缝线进行打结固定，以完成斜方韧带的重建[11]。Struhl 报道采用双Endobutton 带袢钢板进行治疗肩锁关节脱位，并进行了平均5.2 年随访，肩关节功能评分优良，疗效确切[12]。由于术中在喙突钻孔时，可能会因个体喙突大小的不同或钻孔位置的原因而存在喙突骨折的风险。汤红伟等[13]则采用锚钉结合Endobutton钢板的方法进行喙锁韧带的重建，于喙突体部中央置入1枚直径5 mm带双线锚钉，再在锁骨距锁骨肩峰端内侧2cm 及3cm处各钻1孔，分别将两束缝线经骨孔牵拉至锁骨上表面后，穿过Endobutton 钢板2、3 孔打结。XIONG 等[14]认为一个带线锚钉的强度可能不足，因此术后早期应适当减少活动。采用带袢钢板较单纯在锁骨上钻孔固定的优点是其滑雪板效果，可减少植入物摩擦断裂的可能性。

2.3.3 自体或异体游离肌腱重建 采用肌腱重建有着可重新进行再血管化的优点，有学者进行生物力学研究证实，游离肌腱进行重建喙锁韧带及肩锁韧带后，其强度与正常生理状态的韧带接近，可以有效恢复肩锁关节的稳定性[15，16]。根据解剖学的发现，男女的喙锁韧带在锁骨上的起点不同，但与自身锁骨的长度比例是一致的，斜方韧带起点位于锁骨外侧17%处的中部，而锥状韧带起点位于锁骨外侧30%偏后方处[17]，这为喙锁韧带的生理性重建提供了高度可重复性。一般自体游离肌腱以采用掌长肌、跖肌或半腱肌、股薄肌居多，而异体肌腱则可有更多的选择。目前将肌腱固定在喙突的方式一般有2 种，一种是将植入肌腱穿过喙突的骨孔并固定于骨孔中，另一种则将肌腱绕过喙突基底下部，使之形成“U”状结构，这种方式避免了在喙突钻孔导致骨折的可能。Thomas[16]等采用将肌腱绕过喙突后，先互相交错再穿入对应斜方韧带及锥状韧带的锁骨骨孔，使植入的肌腱呈“8”字形。Baldwin[18]将肌腱对折穿过喙突后，游离端穿过对折形成的襻绑紧喙突，再将肌腱的两个游离端穿过锁骨的骨孔。这些方法分别重建了斜方韧带及锥状韧带，可解剖性地还原喙锁韧带的稳定性。生理性重建的斜方韧带及锥状韧带形成一个夹角，能同时控制肩锁关节前后及上下方向的移位，在肌腱再血管化并愈合塑形后，形成的永久结构可保证远期效果的持续，能完美恢复喙锁韧带的生理结构及功能。

2.4 多种治疗方法的混合术式

针对临床上采用单一方法治疗出现的并发症，部分学者采用了多种方法同时进行的混合术式，也更加重视肩锁韧带的修复。王庆祥[19]及罗吉伟[20]等采用掌长肌联合带线锚钉治疗Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位，许玉林[21]等在关节镜辅助下以Endobutton 钢板固定并取掌长肌腱重建喙锁韧带，印飞[22]等以跖肌腱移植作为植入物重建喙锁及肩锁韧带，同时以钩钢板进行肩锁关节的内固定，也有学者[23]采用掌长肌肌腱结合聚酯缝线，同时修复喙锁韧带及肩锁韧带治疗肩锁关节脱位，取得良好的短期效果。混合术式的优点是使用锚钉、钢板或高强度线来维持早期肩锁关节的复位，有利于促进肌腱移植后在无张力下愈合，在后期肌腱韧带再血管化后，可获得满意的远期疗效。

3.术后评价指标

目前临床上对于肩锁关节脱位术后评价指标较多样化，一般多采用Constant-Murley 评分[24]及Karlsson 疗效评价标准[25]来评价术后肩关节功能情况，并以X 线片测量喙锁间隙、肩锁间隙以作为判断肩锁关节复位情况的指标[26]。但我们常发现有部分患者术后喙锁间隙已较健侧一致或稍大，但肩锁关节仍有轻度脱位甚至反向脱位，导致患者术后肩部疼痛明显。这可能是由于术中内固定物位置或重建韧带时在锁骨上钻孔的位置及方向存在差异，导致术后锁骨发生扭转所致，此时即可形成喙锁间距正常而肩锁关节脱位的情况。这在目前文献的术后评价指标中较少体现，因此，在术后X 线片测量指标及临床评价上，不应单纯重视喙锁间隙的距离，以喙锁间距离来作为判断肩锁关节复位的唯一指标，而应更多关注肩锁关节面的解剖位置恢复情况。

4.总结与展望

综上所述，目前治疗肩锁关节脱位的术式较多。钩钢板内固定仍较广泛应用，但采用Endobutton 钢板重建喙锁韧带治疗逐渐增多，使用人工材料的植入物是否会在远期使用的过程中因反复的应力负荷而失效，尚需术后长期的观察。使用自体或异体游离肌腱重建可望在重建韧带再血管化及塑形后获得满意的远期疗效，还原患者肩锁关节原有的解剖及生理功能，可能成为以后治疗肩锁关节脱位的重要发展方向之一。目前的评价指标应更多注意肩锁关节解剖位置恢复情况。同时，手术过程中应尽可能修复肩锁韧带，以减少重建的喙锁韧带在早期的张力。不同术式各有各自的优缺点，尚缺乏公认最佳的统一手术方式，如何设计更符合肩锁关节生物力学要求的治疗方式是当前研究的目标之一。