通过膳食干预发现1 例漏诊糖尿病患者并排除冠心病鉴别诊断的个案报道

张小燕

（江门市人民医院营养科 广东 江门 529020）

1.临床资料

患者，男，61 岁，2018 年6 月27 日早上主诉剑突下偶发性疼痛3 天，伴胸闷，气促，头晕，加重一小时，伴大汗淋漓，持续不缓解在社区医院就诊，出现一过性神志不清，测不到血压，送我院治疗。病史：患者主诉半年前出现同样症状体征，在外院被诊断为“心绞痛”。患者被诊断“心绞痛”后患上抑郁症，长期服用“黛力新”抗抑郁，并刻意减少运动量与强度。入院查：T；36.3℃，P：70 次/分，R：20 次/分，BP：121/75mmHg，神志清，GLU：6.8mmol/L,BNP：18pg/ml，TNI,0.033ng/ml，动态心电图未见缺血，心脏彩照未见异常。营养科10 时介入发现患者尚未进食早餐，描述胸痛VAS 疼痛评分+4。患者诉既往体检空腹血糖均正常,患者父亲有糖尿病史。患者症状体征都不支持心绞痛诊断，考虑早期糖尿病的夜间低血糖引起的清晨高血糖，给予一天总热量不变，三餐余出一部分热量，作为夜餐。6 月28 日清晨患者主诉症状明显改善，6 月28 日自行恢复三餐，没进食夜餐，29 日早上在家中再次出现胸痛，头晕，大汗淋漓症状，因为在家，没检测血糖，按预防低血糖饮食指导进食葡萄糖15g 后症状迅速缓解。临床采纳营养科建议进行OGTT 试验。6 月30 日空腹C 肽7.28ug/L，空腹胰岛素8.62mu/L,空腹血糖4.45mmol/L,餐后60 分钟C 肽37.52ug/L，胰岛素103.5mu/L 血糖13.49mmol/L,餐后两小时C 肽40.26ug/L，空腹胰岛素119mu/L 血糖12.72mmol/L。7 月2 日至7 月9 日早餐前指尖血糖5.4 ～5.9mmol/L,早餐后血糖10.9 ～13.1mmol/L。临床没有接受常规4 次检测指尖血糖建议。6 月30 日动态血压在夜里03：24 出现血压最低谷100/41mmHg。6 月29 日起患者对饮食指导依从性增强，至7 月9 日出院无不适感。2019 年12 月13 日，在患者强烈要求下行冠脉造影，无发现冠脉狭窄，TIMI血流3级。患者两次住院费用合计18164 元。

2.饮食护理

2.1 常规糖尿病膳食基础上，全天能量不变，少食多餐，分成早餐1/5、午餐2/5、晚餐1/5、夜餐1/5。保证膳食纤维摄入量20 ～35g/天。讲解低血糖分发生原因和危害，嘱患者遵从饮食指导，预防低血糖发生。一旦发生胸闷、心慌、大汗淋漓症状是立即检测血糖，并口服15g 葡萄糖。

2.2 健康教育

让患者知道膳食治疗是糖尿病治疗的基础和核心治疗，运动是T2DM 治疗的位列第二个治疗措施，低血糖的严重危害。增强患者对膳食和运动医嘱的依从性。

2.3 心理护理

患者因“心绞痛”的鉴别诊断而罹患抑郁症，长期依赖抗抑郁药物抗抑郁。向患者讲解抗抑郁药会导致和加重糖尿病发生，失眠与夜间低血糖相关，建议患者逐渐减少“黛力新”的使用。临床检查已经排除冠心病诊断，帮助患者从“危重症患者”角色到社会人的角色转移。

3.讨论

怀疑糖尿病低血糖的依据：患者61 岁、有糖尿病家族史；糖耐量受损患者因胰岛素抵抗和胰岛素延迟，经常反复出现餐前和夜间低血糖症状，T2DM 患者中，低血糖发生率为7%[1]。2017年ADA 重新对低血糖进行分类，无论血糖水平如何，患者表现为严重认知功能障碍需要其他措施帮助恢复的状态应该考录低血糖[2]，患者入院前未进食，GLU：6.8mmol/L，因为低血糖发生时没及时采样，错过低血糖的检查时间，低血糖发生后血糖应激性增高，检测出空腹血糖增高不能排除低血糖的存在；该例患者OGTT 试验出现胰岛素较C-肽显著升高，呈现“分离现象”；胰岛素分泌峰值延迟；血糖变异系数过大（＞22%）可预测低血糖的发生[3]；患者24 小时血压检测低谷100/41mm/Hg 出现在03：24 分，但没有常规检测夜间血糖。该例患者按夜间低血糖少食多餐，睡前进餐，保证膳食纤维摄入，减少空腹时间，胸痛、头晕、心慌、大汗淋漓症状消失。胸痛、头晕、心慌、大汗淋漓症状出现时，进食葡萄糖能够有效消除症状。上述证据都表明患者症状是低血糖导致。

本案患者描述剑突下疼痛VAS 评分+4，没有发生过严重的压榨样疼痛，心衰指数，肌钙蛋白，动态心电图未见缺血，心脏彩照未见异常，不支持心绞痛诊断。

低血糖的不良影响

短期影响：急性轻度低血糖可产生轻度不适症状，但通常可自行缓解。轻、中度低血糖可损害认知功能，即使短暂发作，也会影响日常工作和生活，如摔倒、造成交通事故，影响患者平衡感、视力、意识状态等；而严重低血糖可引起昏迷、癫痫、中风甚至死亡。长期影响：比短期影响更严重；长期低血糖可使患者工作范围受限，影响教育、社交、运动及旅行；糖尿病患者因害怕低血糖发生而进行加餐、减少药物用量，从而造成治疗达标率下降及体重增加；低血糖导致的认知障碍使痴呆早发甚至加速发展；低血糖还会影响家庭和睦[4]。低血糖对心血管及神经系统影响最大，不仅引起心肌缺血、心梗、心律失常。

由于基层医疗水平及硬件设施参差不齐，三甲医院非内分泌和营养专科知识欠缺。所以必需强调通过“双向转诊”机制，多学科会诊来提高糖尿病防治的整体效率，早期识别发现糖尿病带血糖，预防急性并发症，这样既减少了不必要的费用，又避免延误病情，减少医疗支出，提高患者生活质量。