1 例羊水栓塞患者抢救过程及输血分析

刘丽丽 杨莉莉 王兴（通讯作者）

（解放军第九六O 医院泰安院区输血科 山东 泰安 271000）

羊水栓塞发生于产妇分娩过程中，由于羊水中的有形物质进入母体血液循环而引发，其发病急、病情凶险，产妇病死率＞80%[1]，占孕产妇死亡的10%～15%[2]，是造成孕产妇死亡的重要原因之一。早期发现、早期诊断是此病抢救成功的关键。我院产科成功抢救1 例羊水栓塞并发弥漫性血管内凝血（DIC）患者，多科室联合积极参与抢救过程，现报道如下。

1.临床资料

患者，女，29 岁，因“停经41 周”入院，入院检查：温度（T）36.4 ℃，脉搏（P）86 次/ 分，血压（Bp）120/70mmHg，心肺听诊未闻及异常。经阴顺产一女婴，常规缝合会阴切口，查无渗血。产后1h 给予按摩子宫、按压宫底，见出血较多，约500ml（有大量凝血块），立即给予持续按摩子宫，静脉维持静滴缩宫素，肌注卡前列素氨丁三醇250u g 促进子宫收缩，同时以米索前列醇片0.6mg 塞肛。再次手术刮出胎膜组织，阴道持续流血，约400m l，测血压80/60mmHg，脉搏110 次/分，立即备血，建立静脉通路。急查血常规：血红蛋白100g/L ↓，红细胞压积30.1%↓，红细胞3.35×1012/L ↓。凝血检查：凝血酶原时间23.0S（危，10 ～14），纤维蛋白原0.7g/L ↓，PT 活动度48.3%↓，D-二聚体1.45mg/L ↑。结合患者症状、体征及辅助检查，考虑出现羊水栓塞及弥漫性血管内凝血（DIC），立即再次手术进行抢救。

2.临床及输血分析

患者经麻醉成功后，探查：无腹水，子宫不旋，收缩差，呈水袋样，色红润，给予徒手按摩子宫，宫体注射缩宫素20单位及卡前列素氨丁三醇250ug 促进子宫收缩，行双侧子宫动脉结扎术及双侧卵巢动脉子宫支结扎术，同时缝合子宫左侧后，见子宫收缩好转，阴道出血量明显减少。术中出血约3200ml，输液3000ml，输注悬浮红细胞8 单位，新鲜冰冻血浆1600ml，冷沉淀凝血因子12 单位，单采血小板2 治疗量。所有血液成分的输注均严格符合患者输血指征，输血过程顺利，无输血不良反应发生，术后患者安全返回重症监护病房观察。术后12h 复查血常规及凝血7 项，结果我们发现血红蛋白、红细胞压积、红细胞计数较术前均有较大程度下降，分析原因为术中出血量较大，患者红细胞未能得到及时补充有关，术后应继续进行悬浮红细胞的输注。血小板计数在可控范围之内，暂时不需要输注。凝血指标较术中有所好转，但仍在正常值之下，应继续给予冷沉淀凝血因子的补充，改善凝血功能障碍。术后第三天患者意识清醒，精神一般，面色红润，停止输血，但仍应继续给予多导联持续监护生命体征，继续补充液体维持内环境稳定剂电解质平衡。

3.讨论

此患者为不典型羊水栓塞，前驱症状不明显，主要表现为子宫出血和休克症状，休克症状与出血量不相符。经过供氧、抗过敏、解除肺动脉高压、抗休克及防治DIC 等积极抢救治疗，但仍有持续性阴道不凝血，血压不升，有子宫切除指征，但考虑患者为一胎，可先行双侧子宫动脉结扎术+双侧卵巢动脉子宫支结扎术+子宫B-lynch 缝合术，观察子宫出血情况，若无好转，则行全子宫切除术。

产科DIC 的一般处理原则为建立有效静脉通路，快速补充血容量，解除血管痉挛，纠正酸中毒，同时根据病情变化适当应用肝素和补充凝血因子[3]。本案例患者在产后1h 急查血常规及凝血结果发现，患者血红蛋白、红细胞压积、纤维蛋白原及其它凝血功能均出现不同程度的降低，因此应尽早进行补充血容量、纠正凝血功能障碍的操作，并尽早应用肝素，因为肝素的应用可以促进血小板数量的升高和纤维蛋白原裂解产物的降低，起到改善凝血、抑制DIC 发生的作用[4]。但当羊水栓塞晚期发生纤溶亢进时应停止使用肝素，给予抗纤溶药物治疗，并继续输注血小板和冷沉淀凝血因子等[5]。

羊水栓塞的关键在于预防，从此次抢救患者的过程中我们总结经验教训认为今后一定要做到以下几条以最大程度的预防羊水栓塞的发生：（1）要严密观察产程，随时注意观察产妇的生命体征及症状，临床医生及护理人员应具备早期识别羊水栓塞、配合抢救的能力，若产妇在产程中或分娩前后一段时间内，尤其是刚破膜不久，突然生命体征出现异样，甚至部分患者会出现恐惧感，所有这些前驱症状时就要引起高度重视，考虑有羊水栓塞的可能；（2）防止宫缩过强，若静滴宫缩素，要根据宫缩情况及时调整滴度；（3）注重产后的观察，及时发现与产后出血不相符合的休克，在产程中要有预见性的观察病情，做到早发现、早诊断、早治疗，这是羊水栓塞抢救成功的关键。