椎管内原发性神经内分泌癌1 例报道并文献复习

周先申 费勤勇（通讯作者）

（武警安徽省总队医院神经外科 安徽 合肥 230041）

1.病例报道

患者 女，52 岁，因反复左侧腰部、左下肢渐进性疼痛4月入院。神经系统查体：自主体位，跛行，L2-3 棘突和椎旁压痛、叩击痛阳性，双下肢、会阴部、肛周感觉检查正常。四肢肌力肌张力正常，双下肢腱反射正常引出，病理征未引出。二便正常。腰椎MRI 平扫+增强扫描提示：L2-3 椎管内硬膜下占位，约1.6cm×1.7cm×1.0cm，增强见明显强化（图1）。入院诊断：腰椎管内占位 神经鞘瘤？手术采用后正中切口，左侧L2-3 半椎板入路逐层分离显露硬脊膜，探查椎管内硬膜外脂肪消失，局部硬脊膜张力较高，沿张力较高处纵向剪开硬脊膜约3cm，即可见红褐色肿瘤，脑脊液流动受阻。硬脊膜悬吊固定后，轻微推动肿瘤，有黄变脑脊液流出。仔细探查，见肿瘤质地脆软，大小约1.6cm×1.7cm×1.0cm，自一根粗大马尾发出，肿瘤包膜增厚与神经外膜移行延续，神经穿行其中，血供较丰富，与其余马尾神经无粘连。用显微剪刀将肿瘤从神经上完整锐性分离，分离面局部电凝。缝合硬脊膜，逐层缝合切口，术毕。术后患者疼痛症状完全消失，双下肢肌力、感觉无异常，二便正常。术后病理示：神经内分泌癌（图2）。免疫组化：CK(+)EMA(-)Vim(+)GFAP(-)Ki-67(+，约10%)PR(-)S-100(+)NSE(+)CK7(-)CK20(-)Villin(-)TIF-1(-)CD10(-)CgA(+)Syn(+)RCC(-)CD56(+)。因患者病理类型罕见，建议患者行全身PET-CT 扫描，结果提示：L2-3 椎管内肿瘤术后改变，局部未见代谢增强灶，全身未发现其他系统可疑病灶。嘱患者严密随访。

2.讨论

神经内分泌癌（NEC）是起源于弥散神经内分泌系统的一组异质性肿瘤群，好发部位为消化道及支气管，其他部位如胰腺、乳腺、咽喉、鼻腔、纵膈、肝脏、甲状腺、胸腺等[1]。NEC 在中枢神经系统中罕见，多为其他部位转移而来，常为脑转移，椎管内转移少见。一般将椎管内NEC 分为转移性和原发性两类。转移性椎管内NEC 常见于硬膜外，不超过5%转移性NEC 发生于硬膜下[9]。虽然原发性椎管内NEC 更为罕见，但结合本例术中肿瘤与神经密切发生关系及术后全身PET-CT 检查结果未发现其他系统可疑病灶，我们认为本例为椎管内原发性NEC。

椎管内NEC 临床症状主要分为椎管内肿瘤的症状体征和类癌综合征[8]。由于肿瘤可位于髓内、髓外硬膜下、硬膜外产生相应的脊髓、神经压迫症状，其症状体征与椎管内肿瘤无特异性。NEC 由于其内分泌特性，可分泌肽类或胺类激素、神经介质或神经肽，导致内分泌功能亢进，表现为类癌综合征。常见表现有：面色潮红、恶心呕吐、腹泻、哮喘、血压波动等。椎管内原发性NEC 伴类癌综合征发生率很低，诊断困难。

椎管内NEC 的影像学检查首选MRI，但其影像学表现无特异性。其诊断依赖于术后病理诊断。病理证实后，还需完善检查来排除有无其他系统有无原发灶及转移灶。主要检查有消化道造影、肠镜、胃镜，胸腹部CT、脑MRI 等。但这些检查对NEC 灵敏度、特异度都较低。因NEC 表达生长抑素受体，所以生长抑素受体介导放射性核素显像（SRS）对诊断NEC 具有重要意义。PET-CT 对低分化、生长快的肿瘤敏感性高，因NEC 相对“惰性”，PET-CT 存在漏诊可能。应用正电子发射核素标记生长抑素类似物，形成新型显像剂，该显像剂能结合NEC 表达的生长抑素受体，其携带的核素发射正电子，从而能行PET-CT检查。这是将SRS 和PET-CT 的优点相结合的方法，被认为是未来NET 核素显像的新篇章[10]。

椎管内NEC 的病理表现主要为：肿瘤细胞弥漫分布，或排列成大小不等的实性团、巢。随着肿瘤恶性程度升高，细胞异型性明显，细胞核不典型性明显，除了增殖活性高而外，区域性坏死更明显。免疫组化染色：CK、NSE、Syn、CgA 多为阳性，GFAP、S-100 多为阴性，Ki-67 指数根据肿瘤分级不同而不同。电镜检查可发现肿瘤细胞胞浆内致密的神经内分泌颗粒[11-12]。本例病理结果符合上述病理表现。

手术切除是椎管内NEC 的首要治疗方法。摘除肿瘤既可以缓解或根治肿瘤压迫症状，术后病理诊断又可以为后续治疗提供指导。因椎管内NEC 罕见，目前无文献系统阐述治疗方法。参照常见NEC 治疗方式，包括内分泌治疗（生长抑素类似物）、生长抑素受体介导放射性核素治疗（PRRT）、化疗、放疗和靶向治疗等，也可用于术后辅助治疗[13-15]。目前亦无文献报道椎管内NEC 的预后。

椎管内NEC 因其罕见性，对神经外科医师提出了较高的要求，对其发病机制、诊断、尤其是治疗与仍有待进一步探讨。