后路枕颈固定融合治疗创伤性寰枕关节脱位1例报告

杨鹏彪，杨子斌，赵伟，李林，彭光泽

(大理白族自治州人民医院脊柱外科，云南 大理 671300)

创伤性寰枕脱位(occipitoatlantal dislocation，OAD)是一种罕见的、致命的、极不稳定的枕颈交界区损伤，通常由交通事故、高坠伤等强烈暴力造成颈、延髓损伤及严重的齿状韧带、寰横韧带和十字韧带损伤，容易导致患者猝死或出现严重的神经功能障碍[1-4]。BIackwood[5]在1908年首次报道创伤性寰枕关节脱位，该患者在呼吸机辅助呼吸下生存了34 h，死后尸检发现颈脊髓嵌压于枕大孔后缘与齿突之间。创伤性寰枕关节脱位伤后存活者相对罕见，多数患者因致命的脑干伤死于事故现场而未得到救治，所以很难留下临床资料，文献多为个案报道。国外报道1983年以前仅生存4例[6]；国内病例报道6篇共10例，接受手术治疗的2例患者疗效满意[7-8]。枕颈固定融合可重建寰枕部稳定性，为了保持颈椎的长期稳定和防止致死性的事件发生，多数患者应施行枕骨到C2的后路内固定术[9]。对于绝大多数寰枕关节脱位的病例，后路枕颈融合术才是安全、可靠的治疗方法[10-12]。2018年7月我院收治1例创伤性寰枕关节脱位患者，经后路枕颈固定融合治疗取得了满意的临床效果，报告如下。

1 临床资料

33岁女性患者女，车祸后颈部疼痛伴颈部活动受限8 h后送至我院。查体：面部左侧下颌部可见约2 cm皮肤裂口，左侧耳廓外耳道中段处0.5 cm皮肤小片状撕脱、软骨外露、渗血及局部血污。颈部左侧可见散在皮肤挫伤及皮下瘀斑，四肢皮肤感觉麻木，四肢肌力Ⅳ级，颈椎活动受限，疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)8分。双侧Hoffmann征(-)，膝腱反射、跟腱反射正常，双侧踝阵挛(-)，双侧Babinski征(-)。入院后行颈椎CT平扫+三维重建提示寰枕关节脱位，颈椎MRI检查提示寰枕关节脱位，延髓、颈髓上段挫伤，咽后壁软组织肿胀，C1～C2后纵结构软组织水肿(见图1)。初步诊断：(1)创伤性寰枕关节脱位；(2)颈髓损伤；(3)面部皮肤裂伤；(4)左侧耳廓外耳道中段处皮肤小片状撕脱。

图1 牵引前影像学资料示寰枕关节脱位，咽后壁软组织肿胀

入院后予面部皮肤裂伤清创缝合并脱水消肿、止痛等常规处理。同时行颅骨牵引术，牵引重量3.0 kg，牵引5 d后寰枕脱位较前稍复位(见图2)。6 d后行后路枕颈固定融合术。术中使用头架固定头颅，在中立位颅骨牵引下，取枕后粗隆至C2棘突约12 cm后正中切口，显露出枕后粗隆、寰椎后弓及枢椎椎板，显露过程中以脑棉保护好寰枢椎椎弓间的静脉丛及寰椎后弓外侧段上方的椎动脉(见图3)。然后去除牵引，防止因颅颈部极度不稳导致颈髓进一步牵张损伤。暴露C1～C2椎弓，用小号骨膜剥离器向外侧方分离到C2～C3关节处。用高速磨钻于C2～C3关节中心的上约4 mm进针点磨开骨皮质开口，用手钻以内斜10°～25°、向颅侧斜25°向C2椎弓根的方向缓慢拧入，用探针探查钉道四壁均为骨性后，选取直径3.5 mm长24 mm的万向椎弓根螺钉拧入C2双侧椎弓根内。枕骨重建钢板按寰枕生理曲度塑形后，将其用直径3.5 mm经双层皮质的皮质骨螺钉固定到枕后粗隆下方。将2枚钛质连接棒按枕颈生理弧度塑形，枕骨板通过2枚塑形棒与枢椎椎弓根螺钉连接，顶丝拧紧加压固定。用高速磨钻在枕骨基底部、寰椎后弓的背面、枢椎椎板进行去皮质，用碘伏水和生理盐水冲洗干净，准备好植骨床；同时于双侧髂后上棘用刮勺挖取松质骨，先将髂骨颗粒骨均匀铺于植骨床上，再用明胶海棉铺于松质骨上。切口放置1根引流管，关闭切口。患者手术过程顺利，术中无脊髓和椎动脉损伤。耗时约130 min，术中出血100 mL。

图2 牵引后CT示寰枕脱位较前稍复位 图3 术中显露出枕后粗隆、寰椎后弓及枢椎椎板

术后48 h拔除引流管，常规应用抗生素预防感染48 h。卧床3 d后佩戴头颈胸支具下床活动。术后第1天复查CT示枕骨钢板、枢椎椎弓根螺钉位置良好，寰枕关节基本复位。术后第3天患者四肢感觉正常，四肢肌力Ⅳ级，VAS评分4分。术后3个月复查枕骨钢板、枢椎椎弓根螺钉位置良好，未发现断钉，枕颈后方植骨床部分被吸收，枕颈关节部分融合(见图4)。患者四肢感觉正常，四肢肌力Ⅴ级，VAS评分0分，颈椎旋转功能轻度受限。术后1年复查枕骨钢板、枢椎椎弓根螺钉位置良好，未发现断钉，颈椎管未见狭窄，枕颈关节基本融合(见图5)。患者四肢感觉正常，四肢肌力Ⅴ级，VAS评分0分，颈椎旋转功能轻度受限。

图5 术后1年X线片及CT示枕骨钢板、枢椎椎弓根螺钉位置良好，未发现断钉，颈椎管未见狭窄，枕颈关节基本融合

图4 术后3个月X线片及CT示寰枢关节部分复位，枕骨钢板、枢椎椎弓根螺钉位置良好

2 讨 论

OAD是一种严重的寰枕部韧带损伤性疾病，易造成颈、延髓交界区损伤，所以伤后生存者较少见，总死亡率57.8%，且在极少数的生存者中往往还存在呼吸依赖和四肢全瘫等严重并发症。OAD依据枕骨移位的方向分三型[13]：Ⅰ型为前脱位，枕骨髁相对于寰椎侧块向前移位，是最多见的类型，偶见单侧脱位；Ⅱ型为纵脱位，枕骨髁相对于寰椎侧块垂直向上移位大于2 mm，多因牵拉损伤所致，由于枕骨与枢椎间的韧带受到损伤，会同时发生寰枢椎间分离；Ⅲ型为后脱位，枕骨髁相对于寰椎侧块向后移位。临床应用颈椎侧位X线片诊断寰枕关节脱位的方法有Power比值法、Dublin法、Kaufman法和BAI-BDI法等，但有学者回顾以往病例时发现仅有部分病例可以采用上述方法进行诊断，一些患者不能用X线测量方法确诊[14]，需要寰枕部CT及MRI检查明确诊断。三维重建CT能早期诊断寰椎关节脱位，能更精确地确定寰枕关节的关系[15-16]。MRI对诊断神经病变和枕颈关节的排列很有价值[10，17]，能够对韧带结构及椎旁软组织显像，如椎前软组织肿胀、脊髓水肿、硬膜下血肿等都能在MRI上得到很好的成像，提高了对韧带及关节损伤诊断的敏感度，同时为早期、准确地诊断寰枕关节的损伤提供了有力的证据[18]。

目前OAD的主要治疗方式包括保守治疗、后路寰枕固定融合及后路枕颈固定融合三种方式。儿童因为愈合能力强，复位以后可采用保守治疗，用Halovest制动以产生坚强的纤维愈合[7]。因成人损伤的韧带通过保守治疗往往难以达到满意的效果，为了保持颈椎的长期稳定和预防致死性事件发生，多数患者需要行后路寰枕或后路枕颈融合手术治疗[9]。手术目的在于行枕颈或寰枕固定融合，从而避免局部不稳造成颈脊髓损伤。术中透视颈椎正侧位X线片难以判断寰枕关节是否复位，复位反复调整容易造成颈脊髓损伤。寰枕水平椎管容积大，不易出现骨性狭窄造成脊髓损伤，脊髓的损伤是由寰枕节段不稳定所致，因此脊柱稳定对于寰枕关节脱位治疗显得更为重要[8]。国内有个案报道采用后路寰枕固定融合治疗创伤性OAD患者取得满意效果[7-8]。但不可否认寰枕固定融合手术中寰椎植钉风险极高，极易造成脊髓进一步损伤，甚至损伤延髓，影响呼吸功能。Rory等[19]报道了1例38岁女性患者，车祸后造成创伤性寰枕脱位引起右侧肢体偏瘫，经后路枕颈融合术取得满意效果。枕颈固定融合虽然在一定程度上影响了颈椎活动度，但具有操作相对安全、简便、固定可靠、植骨融合率高等优点，可有效避免继发性脊髓损伤。我们术中复位时采用布巾钳钳夹C2棘突下压，助手上提颅骨牵引弓并轻轻左右稍旋转并向尾侧加压达到复位，同时参考枕骨隆突同寰弓后结节、枢椎棘突保持一条水平线防止颅颈旋转畸形。固定后取双侧髂骨泥植骨。本例患者通过枕颈固定融合随访3个月效果满意。临床上寰枕脱位病例极少，手术方式需进一步积累、检验。

随着现代技术的进步，OAD病例报道较前明显增多，但它仍然是一个高死亡、易漏诊的疾病，改善患者死亡及预后风险的关键仍然是对该疾病的早期识别及诊治。