糖尿病延续性社区护理体会

张柳花，杨红霞，庄瑾，钱莺

（上海市闵行区古美社区卫生服务中心 护理部，上海 201102）

0 引言

在我国老年人慢性病中，糖尿病是高发病之一。具有些数据对糖尿病患者的统计看来，我国是患糖尿病人数最多的国家[1]。在患者住院时离不开严密的医护管理往往使血糖控制较为稳定，而出院后则因缺乏有效的延续护理而较容易引起糖代谢紊乱，甚至出现糖尿病肾病及糖尿病足等严重并发症。本文将回顾社区延续护理管理在老年糖尿病人中的作用，为进一步的研究提供一些参考。

1 老年糖尿病当前护理现状

糖尿病死残率都很高，是老年人中的一个常见病[2]。在目前的医疗发展水平上，仍然没有治愈的办法，使患者生活质量明显下降，严重者威胁到了生命。大多数人都会认定为只有在医院才能对糖尿病进行治疗，其实并非如此，如果出院后不进行适当护理，往往会出现很多问题。而"连续性护理"这一概念的提出，可以弥补出院后的护理缺陷，选择社区护理能够及时为糖尿病患者在漫长病程中解决各种问题。

2 延续性社区护理定义

延续性社区护理是把患者护理地点进行转换为机动地点的概念，从而实现在不同的卫生保健环境中的持续照护[3]。糖尿病专科护士是糖尿病延续性护理中的主力军，在糖尿病护理、教育、管理中发挥着重要的作用。

3 糖尿病社区延续性护理的主要措施

3.1 健康教育。对于糖尿病的有效护理离不开糖尿病教育的付出。“看图对话”互动式教育模式、“跨理论模型”教育模式、个案管理教育模式、授权赋能教育模式、结构化教育模式、情境式教育模式[4]是现行的糖尿病教育模式。

3.2 药物监测及指导。糖尿病属慢性病，需长期、规律服用降糖药物或胰岛素注射控制血糖，并定期监测血糖及全身代谢情况，调整治疗方案；然而老年患者因高龄、老年性痴呆、记忆力减退及自主生活能力差、自我控制能力低等因素，往往不能遵医嘱执行治疗及血糖管理措施，造成一系列不良后果，所以需要持续的、多方面联合的药物及监控管理措施。例如，一方面一对一向患说明遵医嘱用药的重要性，叮嘱患者不能擅自停药及加减药量。另一方面，叮嘱患者的家属将药物放在容易看到的地方，并设置定时闹钟、制作卡片以提醒患者按时服药。

3.3 心理疏导[5]。目前我国糖尿病发病率逐年上升，且由于糖尿病管理缺陷引起的严重并发症较为常见，所以导致多数糖尿病患者具有较大的社会和心理压力。目前最新研究提倡心理干预要根据每个患者不同情况给与不同的护理，不能生搬硬套一个模式，可以运用心理教育辅导、个别心理咨询与家庭治疗、行为矫正和运动疗法等方式给与心理疏导。

4 延续性社区糖尿病护理干预的效果评价

目前我国各地区社区卫生服务工作中已经广泛将延续性护理应用到糖尿病的社区治疗与护理中，且有多项研究报道其效果。胡晨钟等的一项研究[6]通过实施社区规范化治疗及护理管理，主要包括：指导患者健康饮食，降低糖摄入量，遵医嘱按时按量服用降糖药物，切勿擅自减量或者停药，明显改善了患者血糖水平及糖尿病基础知识知晓率。高秀芹[7]等一项研究也显示：社区卫生服务团队模式有助于改善糖尿病患者健康状况，值得在社区卫生服务机构中推广。褚丽萍[8]一项研究评价了糖尿病专科护士开设糖尿病专科护理门诊的效果，研究中由经培训的糖尿病管理护士牵头，设立糖尿病护理门诊，为门诊糖尿病患者提供形式多样的个体化延续护理，结果显示以一专多能糖尿病管理护士主导的社区护理门诊能有效改善对血糖的控制。

5 延续性社区护理在糖尿病管理中开展的必要性

糖尿病是当前医疗条件下无法彻底根治的慢性病之一。但通过延续性护理的实施，不仅在血糖水平上得到了控制，还能使患者改善情绪，提高生活质量[9-10]。

我国糖尿病防治工作已开展多年。但统计表明，我国民众对糖尿病的知晓率、治疗率和控制率仍很低。社区卫生服务于居民生活息息相关，位居居民生活第一线，在糖尿病防控上如果能够做到社区防治，远比专科医院的临床治疗要及时和贴心，帮助患者建立正确的饮食行为、改善生化指标。

6 结论

随着社会人口逐渐进入老龄化，越来越多的人重视对出院病人的护理服务的推广。目前延续性护理在我国糖尿病患者的应用仍然是探索阶段，结合海外延续护理模式，提出了适合我国国情和医疗计划的延续性护理模式的研究思路和新方法，使患者更好的恢复健康[11-14]。