多模态技术在脑干病变显微神经外科手术中的应用展望

杨佳，钟东

（重庆医科大学附属第一医院 神经外科，重庆 400042）

1 精确的神经纤维束定位已成为影响患者手术治疗结局的重要临床问题之一

传统的解剖学定位以及传统的CT、MRI 影像学定位方法不能对脑干病变与周围纤维束解剖位置关系进行精确病理定位，影响手术“安全区”的确定，对术后神经功能产生重大影响。随着神经影像技术的发展，追踪纤维束的DTI 技术受到重视及运用，依靠DTI 数据的3D 打印模型纤维束技术[1]也将得到广泛的应用。DTI 是当前唯一能有效观察和追踪脑白质纤维束的非侵入性检查方法，结合3D 打印模型纤维束技术可更加精确的预判病变与纤维束的走形关系，联合多模态技术[2]辅助脑干病变患者的手术治疗，将最大程度的提高患者的生存质量，明显的改善患者预后。

2 DTI 及3D 打印纤维束模型技术的运用

DTI 是一种能活体追踪和有效观察脑白质纤维束的非侵入性检查方法，利用成像平面内水分子弥散的各向异性追踪纤维走行[3]，评估白质纤维结构完整性和连通性。脑白质的弥散在平行神经纤维方向最大，可人为的用不同颜色标记不同走形方向的纤维束[4]。三维模型和3D 打印的三维实体模型可以清楚地显示解剖结构、为手术提供实体模型，用于手术入路设计和手术模拟，术后再次复查DTI 评估神经纤维束形态重要信息，相信随着技术的提高和更好的后处理分析，该类技术会更加广泛可靠的应用于临床[5]。

3 术中神经电生理监护在脑干病变切除中的应用

诱发电位及神经电刺激在临床应用广泛，术中我们运用体感诱发电位（SEP）及脑干诱发电位（BAEP），观察其波幅及波形指导术中操作是否作为作为暂停该部位手术操作的止点，应用经颅电刺激运动诱发电位（MEP）和神经电刺激触发肌电，观察给予不同强度刺激后诱导出的波形指导是否中止手术操作。

4 显微神经外科技术（包括神经内镜）及神经导航技术在脑干病变的中的应用

脑干病变充分暴露及去除病变病变是关键，术中应用显微镜及显微镊等显微器械更易于观察及去除病变组织。神经内镜的出现可使增加手术视野的深度，其可视功能，尽可能实现实现“无视野盲区”，增加了肉眼直视状态下准确辨别病变与周围组织的病理解剖关系，同时由于内镜良好的照明系统，并具有一定的放大作用，能清晰分辨病变周围组织。神经导航技术是将患者术前的影像学资料与术中患者手术区域的具体位置通过联系起来，准确实时地显示手术操作区域与颅内病灶的相对空间位置及其毗邻结构[5]。从而为术者手术入路的设计、术中“安全”去除病变、术后不增加神经功能损害提供依据。

5 多模态技术应用于脑干病变临床手术治疗的应用展望

如何在最大程度保留神经功能的同时尽可能多的切除脑干病变之间取得较好平衡，一直是神经外科医师面临的手术难点。脑干病变位置深，且脑干内部包含锥体束、内侧丘系等重要纤维束通过，脑干病变容易造成这些纤维束移位甚至侵犯邻近的纤维束，造成神经功能障碍，传统的手术方式术后神经功能缺失率高。近来随着手术技巧的提高及高清显微镜、高分辨率MRI、术中导航等的应用，脑干病变的手术治疗得到明显提升，且病残率有所下降。随着 DTI 技术的发展，我们意识到需要把保护重要纤维束与保护脑重要功能区一样提到同等重要地位置[6]。DTI 是目前惟一能在活体中显示神经纤维束走行、方向等信息的成像技术，能够无创地研究脑白质纤维束的形态结构[7]。3D 打印模型纤维束技术术前即可为术者提供更加直观的、立体的提供病变与纤维束的关系。通过重建脑白质纤维束，把白质纤维束与病变位置相整合，可以清晰显示纤维束与脑干病变的空间三维结构关系及纤维束受病变的影响情况。术前依据神经纤维束与病变的空间位置关系，设计手术入路，避开重要传导束，术中联合神经电生理监测及神经导航的应用，熟练运用多模态融合技术[8]，从而对保护神经功能起重要作用。在切除侵犯神经纤维束的病变组织时，应优先保护重要白质纤维束而最大程度移除病变，并非一味追求全部去除病变。不同病例的病灶可以位于纤维束的内侧、外侧、前方、后方、后内侧、后外侧等不同方位[9]。多模态技术对指导设计手术入路和避免术中损伤重要纤维束发挥重要作用[10]，减少术后病人新增神经功能障碍，从而提高手术疗效，改善患者预后。

随着多模态技术的普及和发展，多模态技术技术必将是显微神经外科技术的重点之一。