经肱三头肌两侧入路与尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨远端C型骨折效果

刘华根, 笪巍伟, 范立洪, 万春飞

(江苏省扬州市中医院 江苏 扬州, 225000)

肱骨远端骨折是成人肘部常见损伤之一，占所有肱骨骨折的1/3左右[1]。肱骨远端C型骨折是一种复杂的关节内损伤，多伴有骨折块的旋转及关节面的严重损伤，非手术疗法骨折复位效果欠佳[2], 后期常伴有明显的疼痛、畸形及关节僵硬。目前，手术治疗肱骨远端骨折入路以肱三头肌两侧入路与尺骨鹰嘴截骨入路最为常见。本研究采用经肱三头肌两侧入路与尺骨鹰嘴截骨入路结合双钢板手术治疗肱骨远端C型骨折40例，疗效较佳，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年4月—2018年6月本院采用经肱三头肌两侧入路与尺骨鹰嘴截骨入路结合双钢板手术治疗的肱骨远端C型骨折患者40例。其中男25例，女15例; 年龄34～65岁，平均42岁; 左侧22例，右侧18例。按照AO分型标准[3]: C1型12例, C2型14例, C3型14例。所有患者术前均有明确外伤史。骨折原因: 坠落伤6例，车祸伤12例，意外跌伤22例。所有患者入院后均抬高患肢，局部冰敷，待肿胀消退后手术。

1.2 方法

患者取侧卧位或俯卧位，患肢置于手臂支架上，臂丛神经阻滞麻醉，尺骨鹰嘴旁后正中做弧形切口，在肘部向内侧弯曲，绕开尺骨鹰嘴尖，切口长15～18 cm。切口内部向两侧及深部分离暴露时，注意避免损伤重要神经血管。肱三头肌两侧入路组(A组): 游离切口内部肱三头肌腱两侧软组织，分离肱三头肌内外侧间隙，清除淤血，向内外侧牵拉肱三头肌腱及屈伸肘关节，显露内外侧柱、滑车后方及远端。术中避免过度暴露屈伸肌腱止点，防止术后出现屈肌、伸肌无力。向内外侧牵拉手术野，显露关节及肱骨髁间骨折块，遵循“先关节面后干骺端”骨折处理方式复位、固定骨折块。尺骨鹰嘴关截骨组(B组): 距尺骨近端2.5 cm处用小摆锯行V型或横型截骨，为防止截骨时骨块碎裂，截骨前预先用克氏针钻孔。截骨过程中应保护骨膜，多保留骨量，减少骨量丢失，注意保护肱骨滑车关节面，中间部分的软骨下骨应该使用窄骨刀完成。截骨完成后连同尺骨鹰嘴近端掀起肱三头肌，剥离肱三头肌肌肉组织，向近端继续游离暴露手术区域，显露骨折端，充分评估分析滑车前后关节面、肱桡关节损伤情况，重点恢复滑车的正常宽度及保持关节面的平整，恢复肱骨远端提携角和前倾角。手术首先复位并固定髁间粉碎骨折块，若关节面下方有缺损，可取自体骨植骨以恢复关节面平整，重建肱骨小头及滑车，然后直视下将髁部与肱骨干复位。2组手术方式均于内外侧行双钢板平行或垂直固定。尺骨鹰嘴截骨断面尽量选择简单内固定，以减少内固定物对肘关节软组织的激惹。若术中骨折端复位良好，术后一般不使用外固定，并鼓励患者早期行关节功能锻炼[4]。术后放置引流以避免发生血肿、感染及异位骨化。

术后处理: 2组术后24 h内拔除引流管。口服美洛昔康或吲哚美辛预防异位骨化。术后每个月X线片复查骨折愈合情况，且根据内固定及骨折愈合情况在医生指导下逐步进行肘关节功能锻炼。记录术后1年肘关节屈伸活动度。

1.3 观察指标

观察2组患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及肘关节屈伸活动度、旋转活动度及肘关节功能。根据Mayo肘关节功能评分系统评估患者肘关节功能，包括关节活动度、稳定程度、疼痛程度及日常活动等4个方面，末次随访时，对患侧肘关节进行功能评价。其中优为90分以上; 良为75～90分; 中为60～<75分; 差为60分以下。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组患者手术相关指标比较

2组患者随访8～36个月，平均18个月。所有病例骨折端及截骨处全部骨愈合，无手术切口感染、皮肤坏死，切口均甲级愈合，未发现内固定松动、断裂。出现肘部异位骨化1例，轻度肘外翻畸形1例，术后出现尺神经损伤症状1例，经积极治疗后, 8周后症状消失。2组切口长度、手术时间、术中出血量比较，差异均有统计学意义(P<0.05), 平均随访时间及骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组手术相关指标比较

2.2 2组患者肘关节功能比较

末次随访时，肘关节功能Mayo评分结果显示, A组为优10例，良5例，可4例，差1例，优良率75.0%(15/20)。B组为优9例，良4例，可5例，差2例，优良率65.0%(13/20)。2组优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组术后末次随访肘关节功能恢复效果比较[n(%)]

3 讨 论

肱骨远端C型骨折波及关节面，属于复杂关节内骨折，关节内骨折块粉碎且移位程度较严重，保守治疗效果差，需手术治疗。临床对复杂肱骨远端骨折行切开复位内固定术，最大限度恢复肘部功能，已达成广泛共识[5]。肱骨远端C型骨折手术入路要求暴露充分，操作简单，软组织损伤侵犯少[6]。手术入路一般采用肱三头肌劈开入路、肱三头肌舌状瓣入路、肱三头肌两侧入路以及尺骨鹰嘴截骨入路[7-10]。

目前，肱三头肌劈开入路、肱三头肌舌状瓣入路因手术视野显露有限，手术创伤大，术后肘关节功能恢复差，已逐渐淘汰。肱三头肌两侧入路与尺骨鹰嘴截骨入路成为临床常用手术入路方式。肱三头肌两侧入路的优点: 肱三头肌腱的整体性受到保护，组织创伤小，术后粘连少; 不需要行尺骨鹰嘴截骨，减少手术时间及术中出血，降低骨折不愈合的风险，也减少了医疗纠纷。肱三头肌两侧入路的缺点: 对严重肱骨远端骨折的手术显露不充分，特别是对肱桡关节、滑车关节关节面侧显露欠佳，操作空间小，不适合损伤严重的肱骨远端骨折; 术中可能因暴露不充分，需广泛剥离软组织，增加了血管神经损失率以及增高了术后关节僵直的发生率[11]。尺骨鹰嘴截骨入路的优点: 可以充分暴露骨折部位，直视下进行手术操作，骨折端复位精确，固定稳妥，减少了骨折端间接复位带来的弊端; 伸肘机制的愈合可通过骨性愈合达到，不损伤肱三头肌，减少瘢痕形成，有利于术后关节功能快速恢复[12], 降低了关节僵直的发生率，适用于复杂的C3型关节内骨折。尺骨鹰嘴截骨入路的缺点: 人为造成新的骨折，增加了尺骨鹰嘴骨不愈合的风险，增高肘关节创伤性关节炎的发生率[13], 患者心理负担加重; 手术出血量、手术时间及感染风险增加，不利于体弱高龄患者的安全; 同时，术中增加了一次内固定的植入，也增大了内固定松动、断裂的风险。

术后随访1年结果显示, 2组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。文献[14]报道肱三头肌两侧入路显露肱骨远端关节面的百分率为46%, 尺骨鹰嘴截骨入路显露肱骨远端关节面的百分率为57%。本研究结果显示, B组对骨折及关节面的显露优于A组，与该文献报道相一致，这可能与B组有较好的手术视野及操作空间有关。

C型肱骨远端骨折一般会损伤肱骨小头及滑车。因此，恢复关节面平整，重建肱骨小头及滑车，恢复解剖轴线为手术重点和难点。若关节骨折损伤严重，下方有缺损，可以自体取骨植骨恢复关节面平整，防止后期关节面塌陷，降低创伤性关节炎的发生率，但不主张重建关节面。髁间严重粉碎骨折时，优先固定相对完整、较大的、有解剖标志的骨折块，以降低手术难度。固定髁间的空心钉不能过于加压，因其可能造成肱骨滑车变窄或肱尺关节不匹配。每一枚螺钉应足够长(确认未突破关节面)，确保能有效固定，螺钉尽量把持关节面骨块，实现交叉结合锁定。大的骨折块和小的骨折块均要有效固定，否则小骨块后期易发生不稳定移位，提携角缩小，并在后期的功能锻炼中进一步移位，导致肘内翻畸形。

双钢板固定配合术后早期功能锻炼为治疗肱骨远端粉碎性骨折的金标准[15]。内外侧钢板放置时应注意角度，确保在髁上部位能实现对双侧柱的加压。首先复位重建肱骨小头骨折，对后外侧钢板进行临时固定，在内侧钢板固定效果满意后，再对外侧钢板进行最终固定。术中应重视内上髁骨折处理，内上髁骨块的准确复位和固定有助于重建肘关节的稳定。远端的锁钉应足够长，可相互交叉起夹持作用，增强稳定性。采用双侧钢板及锁定螺钉可对肱骨远端骨折粉碎区进行稳定固定，其生物力学性能佳，骨折固定效果确切，有利于术后进行早期功能锻炼。

综上所述，2种手术入路均可治疗成人肱骨远端C型骨折。受手术视野影响，肱三头肌两侧入路对于复杂的肱骨远端C3型骨折的暴露存在一定的局限性。治疗肱骨远端C3型骨折宜采用尺骨鹰嘴截骨入路。