1 491例肛肠专科主导的结直肠癌筛查结果分析

王万民, 谢振年, 李 丹, 王 敏, 严东萍, 李东冰

(1.国药东风花果医院 肛肠科, 湖北 十堰, 442001; 2.中国中医科学院西苑医院, 北京, 100091)

发达国家结直肠癌的发病率和病死率位居各种恶性肿瘤的第3位和第2位[1]。研究[2]显示，2014年中国结直肠癌发病率为27.08/10万，发病率仅次于肺癌。研究[3]证实肠癌筛查是防治结直肠癌的有效手段，于2012年正式纳入国家重大公共卫生服务项目，包括了结直肠癌在内的5类癌症，并计划在10年内逐步推进这些癌症的筛查及早诊早治工作[4], 但全国仅有9个省市参与，沿海多于内陆。本院与北京肛肠学会联合，经十堰市科学技术委员会审批立项，由肛肠专科主导，自2015年在十堰地区开展了结直肠癌筛查，并对50～74岁离退休居民近5年的结肠镜筛查情况进行分析、总结，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料

选取2015年7月—2019年10月参加国药东风花果医院结直肠癌筛查的粪隐血试验阳性和/或高危因素调查表评估为高危因素者1 491例，均接受专科电子结肠镜检查[5-6]。高危因素判定标准: ① 有癌症病史患者; ② 有结直肠息肉病史患者; ③ 一级亲属有肠癌病史者; ④ 有慢性便秘、慢性腹泻、黏液性血便、慢性胆囊炎或胆囊切除手术、慢性阑尾炎或阑尾切除手术者、重大精神创伤者，且符合其中至少2项者; ⑤ 大便潜血试验结果为阳性者。符合上述标准中的1项或多项者确定为高危人群。

1.2 方法

筛查活动前，由专科医师对筛查居民进行肠癌危害与筛查意义讲座。① 肠癌初筛: 发放筛查问卷调查表，隔日后带调查表及粪样到专科检查室行大便潜血试验检查。1周后阳性结果居民采用电话通知到专科门诊行直肠指检，并预约电子肠镜检查。② 肠癌精筛: 初筛阳性者进入精筛环节，行肠镜检查，患者可选择普通肠镜与无痛肠镜检查，肠道清洁准备所用泻剂可选择聚乙二醇4000散或硫酸镁溶液口服，检查前一晚进流质食物，有便秘者检查前1 d口服缓泻剂，上午检查者禁早餐，下午检查者禁午餐。③ 结肠镜检查操作以欧洲结肠镜质控条目为标准[7]: 要求肠道准备良好者≥90%, 达回盲部成功率≥90%, 无病变结肠镜检退镜时间≥6 min; 检查者均为具有肛肠专科知识和5年以上肠镜操作经验的医师。对于直径大于0.5 cm的息肉，取病理组织送检，根据内镜窄带成像术(NBI)、病理检查等结果对息肉进行分型，记录炎性息肉、非进展期腺瘤、进展期腺瘤及癌等相关信息[8]。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析处理，计量数据采用均数±标准差表示，比较采用t检验，计数数据比较采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

完成问卷调查、大便潜血试验阳性、肛门指检并最后行肠镜检查者1 491例，肠镜检查完成率为96.91%; 肠镜未达回盲部46例，其中7例行结肠气钡造影检查, 39例行CT虚拟结肠镜检查。本研究结果显示，筛查发现肿瘤及息肉者699例，阳性率为46.90%, 其中男388例，女311例; 肛门指检发现肛周疾病患者比率为19.45%, 以痔、瘘、裂居多，肛管癌1例，另有肛门失禁、直肠脱垂、会阴损伤等疾病。

大肠癌筛查项目中完成结肠镜检查者包括男729例，女762例，男性病变检出率为53.20%, 女性病变检出率为40.80%, 差异有统计学意义(P<0.01)。有1例患者2次筛查间期检出结肠癌，时间跨度为3年。2015年7月—2018年12月国药东风花果医院参与的十堰市张湾区大肠癌筛查项目肠镜检查结果见表1。

表1 湖北省十堰市张湾区大肠癌筛查肠镜检查结果

3 讨 论

2014年湖北省十堰市张湾区疾控中心公布数据[9]显示，恶性肿瘤发病率为240.83/10万，结直肠癌排第3位，提示张湾区结直肠癌的患病率处于较高水平。至2000年，欧美发达国家中70.00%以上结直肠癌患者年龄大于65岁，结直肠癌的平均发病年龄为67岁[10]。上海市70岁以上结直肠癌患者占肠癌患者总数的比率也从1972年的20.40%升高到1992年的32.70%, 2003年已达到51.20%[11]。本研究筛查结果证实，十堰市张湾区结直肠息肉和结直肠癌的发病率与年龄呈正相关, 70岁以上人群的发病率高于其他年龄人群。

近年来，肠癌筛查的方法越来越多，主要可以分为传统的病史与体格检查、针对肠癌的各种检验(如大便潜血试验、相关基因检测、相关肿瘤因子的检测等)以及影像类的检查(如电子结肠镜、乙状结肠镜、CT结肠成像、结肠造影等)。目前，肠镜检查是公认的诊断结直肠癌的“金标准”，也是早期干预癌前病变的有效手段。本研究依托肛肠专科的地区影响力和技术储备，在技术操作、患者安全、患者舒适度3个方面进行强化，有效保证了筛查的顺利完成，并辅以人性化的服务，提高了患者对结肠镜检查的认可度[12]。

结肠镜检查在筛查中具有十分重要的作用，但受操作医生诊断经验、操作水平、退镜时间、患者肠道清洁情况、肠道解剖结构、患者耐受性等因素影响，筛查中仍存在漏诊的可能，并会引起患者不适，甚至会导致严重的并发症，如出血、穿孔等。进展期腺瘤、早期癌以及右半结肠病变的检出率仍相对较低，筛查间期结直肠癌的发生率为3%～8%, 结直肠腺瘤总体漏诊率高达20%～25%[13]。腺瘤的大小与癌变具有相关性，腺瘤越大提示癌变的可能性越大，直径大于2.0 cm的腺瘤，癌变率可达10%[14]。

本研究筛查对象为50岁以上企业离退休在册员工及家属，共计23 587例; 参与筛查并接受肠癌风险问卷调查与大便潜血试验者9 153例，为初筛人群，占应筛人群的38.80%; 大便潜血试验阳性或问卷阳性为肠癌高危者，共3 203例，占初筛人群的35.00%; 完成结肠镜检查的精筛人群1 491例，占初筛阳性人群的46.60%; 肠镜达回盲部率96.91%, 息肉与肿瘤检出率46.90%, 结直肠息肉与肿瘤检出率较高，检出结直肠及肛管癌29例，占1.95%。男性结直肠病变发病率高于女性，与年龄呈正相关。

目前，中国结直肠癌发病率和死亡率仍呈逐年上升趋势, 2015年新增结直肠癌患者38.8万例，发病率居恶性肿瘤第3位; 城市男性、女性和农村女性发病率分别以每年3.7%、2.5%和2.3%的速度增长，农村男性的标化发病率在2004年出现拐点，以每年8.4%的速度升高[15]。分析原因发现，除了与社会发展引起生活饮食习惯改变有关外，也与多年来“重医疗、轻预防”的医疗机制以及人们对肠癌预防知识的缺乏有关[16]。医学研究[17]已证明，Ⅰ期结直肠癌术后5年生存率可达90%，Ⅱ期可达75%, Ⅲ期可达50%, Ⅳ期不超过5%, 可见结直肠癌的预后在很大程度上取决于癌变发现时间及治疗时机。中华人民共和国卫生部于2012年在全国9省市试行“城市癌症早诊早治项目”，上海市、天津市于2012年在市财政支持下先后开展居民大肠癌筛查，但全国仍有许多省市还未开展，肠癌防治刻不容缓，未开展的地区仍要探索适宜的筛查模式，为预防结直肠癌积累更多的经验。

综上所述，以肛肠专科为主导的肠癌筛查活动将专科优势与社会公益结合起来，依托专科的地区影响力，使社会各方均能参与到筛查活动中并受益，从筛查启动到疾病的发现及治疗，提高了一体化管理效能，提升了科研与技术能力，达到了防治结合的目的。若能在筛查环节引入第三方评价机制，规范各种标准，将进一步提高筛查数据的可靠性和公信力，也有利于密切联系医院与社区，构建新的医患关系，为基层推广结直肠癌筛查提供新的参考依据。