多学科协作在1例老年4期压疮中的治疗体会

冯 艳 王 娟 陈春霞

压疮（压力性损伤）是指皮肤和深部软组织的局部损伤，通常位于骨隆突部位，或与医疗器械等相关，其可以表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛。压力性损伤是由强烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力所致[1]。2017 年10 月17日我科收治1 例老年4 期压疮的患者，入院后对患者进行全身评估、局部评估后，由护士、医生、康复治疗师、伤口造口师、营养师共同的努力，从控制伤口感染、营养支持、康复锻炼、渗液管理、促进肉芽、上皮组织生长到伤口完全愈合都体现了多学科协作的重要性。本文对该患者治疗及护理过程进行总结，现报道如下：

1 临床资料

患者，男，78 岁，2017 年7 月家属代诉患者出现纳差、消瘦，未予重视，2017 年8 月患者进食水呛咳，无明显呕吐症状，伴有发热症状，体温最高可达38.7 ℃。入外院治疗后感染控制予以出院，出院后患者再次发热入外院，发现骶尾部出现一处不可分期压疮，外院予以伤口清创（具体方法不详），患者感染控制不佳，2017年10月17日收住我科，入院诊断：纳差3个月，间断发热2个月。临床诊断：肺部感染，高血压性心脏病，低蛋白血症，肠道菌群失调，患者既往史高血压10余年，卧床1年，入院时患者神志清楚，认知能力下降，大小便失禁2个月，查体不配合，有咳嗽咳痰症状，痰液呈白色黏痰，体温36.5 ℃，脉搏76次/min呼吸20次/min，血压136/79 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），实验室检查：RBC 2.98×1012/L，HGB 95 g/L，TP 57 g/L，ALB 32 g/L，入院时骶尾部带入10 cm× 7 cm的4 期压疮，予以泡沫贴覆盖，外观干燥，打开敷料可见少许渗液，无异味，伤口基地颜色50%红色肉芽组织，50%黄色组织，伴有疼痛，疼痛评分2 分，Breaden评分12分，PUSH评分13 分，入院后经过全身抗感染，康复锻炼、营养支持及伤口的局部护理，患者伤口明显好转，患者一般情况稳定予以出院，出院后予以换药指导，伤口最终痊愈。

2 评 估

2.1 全身性评估 患者神志清楚，高龄、老年痴呆、体形消瘦，长期卧床不能自主翻身，对压迫有关的不适感受能力轻度丧失，双上肢肌力正常，双下肢检查不配合，大小便失禁，骶尾部皮肤呈潮湿状态，进食较少及体重下降约6 kg，营养不能满足自身需求。

2.2 局部评估 骶尾部长期受压导致出现10 cm ×7 cm的全层皮肤和组织缺损可见筋膜外露，并触及到软骨，符合4 期压疮的特点，伤口敷料可见少许黄色渗液，无异味，伤口基地颜色50%红色肉芽组织，50%黄色组织，棉签触碰伤口患者疼痛评分2 分，伤口边缘内卷，周围皮肤色素沉着。

3 护 理

3.1 减压护理 郭春梅等[2]研究表明在众多诱发患者发生压疮危险因素中，患者受压部位体温偏低是最重要的危险因素之一。局部低体温而造成血循环异常，末梢循环障碍直接影响着正常的供血，使受压部位因缺血诱发压疮。勤翻身能有效避免局部组织长期受压，提高患者血液循环能力[3]。患者骶尾部已出现压疮，保持床单位的整洁干燥，予以使用气垫床，气垫床充气量不宜过大，软硬适宜，以减少患者的不适，并协助使用翻身枕，1～2 h进行翻身一次，避免拖、拉、拽等动作，尽量以侧卧位为主，侧卧时保持身体与床呈30°，避免骶尾部继续受压，床头建立翻身卡，班班交接患者皮肤情况并保证措施有效落实。

3.2 饮食护理 营养摄入不足会导致低蛋白血症、皮下脂肪减少、肌肉萎缩，进而引发压疮[4]。因此，保证营养的摄入也是促进伤口愈合的方法之一，患者入院诊断为低蛋白血症，遵医嘱予静脉滴注25%人血白蛋白及脂肪乳辅助治疗，该患者有进食水呛咳，为避免误吸及保证营养足够摄入，医嘱于2017 年10 月20 日留置胃管，并请营养科会诊后根据患者营养状况配置短肽型肠内营养液，再告知家属准备鱼汤、肉汤、果汁或蛋白粉加餐，每次鼻饲前摇高床头45°，回抽胃内容物，观察有无胃潴留，并检查胃管确定在胃内，方可喂食，鼻饲前后注入少量温开水，以冲洗胃管，每天鼻饲6～8 次，每次鼻饲量不超过200 mL，每天总量控制在1200～1600 mL，鼻饲后半小时方可放平床头。

3.3 大小便管理 患者骶尾部伤口范围较大，防止创面被反复污染，小便予以保鲜袋或者接尿器，患者因肠道菌群失调，大便失禁，医嘱予以调节肠道菌群的药物服用，保持肛周的清洁，每次便后温水沾洗，从后往前擦洗，避免摩擦肛周皮肤及大便污染伤口敷料，清洗之后肛门予以柔软纸巾塞住，以便少量大便能吸收，保持肛周的清洁干燥。

3.4 康复训练 患者为长期卧床的老年患者，活动受限，在患者病情允许的情况下，由康复科会诊后对患者全面评估后制定康复计划，因患者骶尾部压疮需定时减压，康复治疗方案，呼吸训练每天2 次，1 次20 min，肌力训练每天20～30 min，每天1 次，复合手法推拿每天1 次，每次30 min，早期进行肢体功能锻炼及全身关节的主动、被动运动，可有效预防关节肌肉废用综合征的发生及下肢深静脉血栓的形成及减少坠积性肺炎等并发症的发生，同时可促进局部血液循环，减少局部组织长期受压，对防止再发压疮和提高患者生活质量都具有重要意义。

3.5 伤口护理 Vincent Falanga博士认为拥有一个有准备的伤口床是伤口良好愈合的基础[5]。该患者压疮4 期压疮，请伤口造口护士予以指导，主要方式清理创面、保护伤口组织，促进肉芽组织及上皮组织生长。对伤口处理方法具体如下：①清除失活组织：50%黄色组织附着在伤口表面，患者伤口无感染迹象，生理盐水清洗后，采用针头十字轻划伤口床，以患者能忍耐疼痛的最大限度为主，划至创面有少许出血时，再次予以生理盐水清洗后拜尔坦泡沫贴覆盖。换药频率根据渗液的量进行调整，一般是2～4 天更换一次，10 天后患者伤口是100%红色组织。②促进肉芽组织生长：患者伤口呈100%的红色组织，请中医外科会诊后予以生理盐水清洗后伤口中药珍拔散撒至创面，黄连膏涂至纱布上覆盖伤口，珍拔散有去腐生肌之效果，黄连膏解热镇痛，换药频率Qd，换药33 天，肉芽组织生长较好，患者疼痛评分1 分，伤口面积缩小至7 cm×4 cm。停用中药，改至拜尔坦泡沫贴继续使用。③控制感染：患者入院1 个月后痰培养出铜绿假单胞菌感染，伤口出现中等量渗液呈黄绿色并伴有异味，采集标本送检结果示铜假单胞菌感染，遵医嘱全身使用抗感染药物，根据药敏试验，局部采用庆大霉素16 mg加入20 mL生理盐水中，纱布浸湿外敷伤口创面，每次外敷20 min后，予以拜尔坦泡沫贴应用，换药频率Qod，换药后10 天后伤口渗液、颜色及气味无明显改变,加用碘伏纱布外敷，换药方法：生理盐水清洗伤口及周围皮肤，庆大霉素纱布与碘伏纱布交替外敷伤口，每次外敷20 min，换药29 天后，渗液由中等量至少量，黄绿颜色及气味消失，伤口面积缩小至6 cm×4 cm。④促进创面愈合：渗液逐渐消失，适当的湿润环境，促进伤口愈合更快，换药方法是：碘伏消毒，生理盐水清洗外涂贝复新，覆盖透明贴，换药频率Qw。患者感染控制，营养得到改善，于2018 年1 月16 日出院，住院时长90 天，出院时患者骶尾部压疮面积6 cm×4 cm予以康惠尔透明贴应用，查体神志清楚，精神尚可，简单对答尚切题，双上肢肌力正常，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征不配合，出院后予书面的换药指导，1 周一次联系家属微信图片反馈伤口情况，根据伤口的实际情况予以换药指导，2 个月后伤口完全愈合。

4 讨 论

随着人口老龄化和慢性疾病的高发，压力性损伤的发生率呈上升趋势，如何有效的预防和处理压力性损伤成为全球医疗护理面临的新挑战，预防胜于治疗，一旦发生压力性损伤，不但增加经济负担、延长住院时间更会增加病死率。

医务人员必须从伤口特性充分评估、合理选择敷料及换药方法等几个方面认真学习和探讨，提高换药处理能力，同时全身因素及局部因素的评估在处理中至关重要[6]。针对患者全身情况、基础疾病、营养状况、伤口分期、渗液颜色、量及基底颜色和周围皮肤情况制定相应的个性化措施。在多学科协作下对压疮进行和护理，以最合理的资源达到治疗的最大效果，进而减少患者痛苦，减轻患者家属经济压力和医院的资源耗费。