1例全身多处压力性损伤患者的个案护理

吴翠萍 姚秀英 黄 蕾 熊中辉

压力性损伤是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤[1]。大多数ICU患者由于不同程度的意识及肢体活动障碍等因素导致压力性损伤迁延难愈[2]，从而延长患者住院时间，增加病死率，同时增加家庭和社会的经济负担[3]。据文献报道[4]，每年约6 万人死于压力性损伤合并症。因此，压力性损伤的防治工作，是临床工作的重点。2018 年2 月-9 月，皮肤小组对1 例全身多处压力性损伤的患者进行了全面的个体化护理，效果满意。现汇报如下:

1 临床资料

患者，女，25 岁，身高165 cm，体重60 kg，于2018 年1 月29 日无明显诱因下出现行走不稳，神志模糊，数小时后出现昏迷，无发热、呕吐、四肢抽搐等，既往有多次类似发作后均可好转，家属未予重视。2018 年2 月2 日家属见其神志仍未恢复，送往当地县医院就诊，全身多处压力性损伤予减压，无特殊处理。头颅CT无明显异常，磁共振见双侧大脑半球多灶损害。2 天前出现高热，且伴有肾功能损害，于2018 年2 月4 日急诊拟”意识障碍待查、横纹肌溶解、肺部感染”转入我院，为求进一步治疗收住我科。入科时神志深昏迷，经口气管插管一根接呼吸机辅助通气。否认糖尿病、高血压、脑血管疾病。Braden评分:11 分，ADL评分0 分，NRS2002 评分5 分。患者自外院带入5 处压力性损伤，左臀部14 cm×13 cm不可分期、右肘部2.5 cm ×2.5 cm 2期、右耳根2 cm×2 cm 3期、左足背3.5 cm ×2.5 cm 2 期、右足跟2.5 cm×3 cm深部组织损伤期。急诊生化提示：白蛋白33.2 g/L,急诊血常规示：血红蛋白浓度102 g/L,C反应蛋白214 mg/L。入院诊断：横纹肌溶解、癫痫持续状态、肺部感染。

2 压力性损伤局部处理经过

以左臀部14 cm×13 cm不可分期为例，详细换药经过。2018 年2 月6 日予首次溶痂，无菌纱布覆盖。2 月8 日去除黑痂，藻酸盐银离子外敷，泡沫贴吸收渗液。2 月9 日请伤口造口治疗师会诊，机械清除坏死组织后清创胶填塞，无菌纱布覆盖，应用透明贴。期间换药方法同前，效果不显著。2 月22 日行中药换药：珍拔散均匀外撒伤口后3～4层黄连膏纱布湿敷于创面，湿度以不滴出药液为宜，再用无菌纱布覆盖，胶带固定。创面分泌物量较多时1 天1 次，量少时，隔日1 次，治愈为止。3月5 日转科时左臀部8 cm×5 cm 4 期，12 点方向窦道：2.3 cm，其余四处均痊愈。3 月29 日患者出院后皮肤小组通过电话或微信视频沟通、指导，追踪至外院给予护理指导。9 月2 日患者左臀部压力性损伤痊愈。整个过程中，以距离伤口30 cm处留取照片，运用伤口评估三角评估伤口情况。

3 护理要点

3.1 多学科团队合作，专业小组连续管理 文献指出[5]专业小组管理及多学科合作能有效促进创面愈合。患者入科后发现全身多处压力性损伤，立即通知科室医生及皮肤小组成员并对患者进行全面评估；皮肤小组开会讨论分析情况后联合营养科、内分泌科、中医科等科室共同诊疗。在改善全身状况的基础上，控制血糖，积极预防感染，改善患者营养状况。

3.2 局部减压，扩大支撑面 以硅胶垫减轻局部压力，医用防压疮床垫扩大支撑面。本患者选用防压疮床垫来减轻局部皮肤承受压力的程度，可防止局部缺血、缺氧加重而影响愈合[6]。硅胶垫具有放热、抗压、减震等功能。选择合适的硅胶垫，能做到有效减压，效果良好。

3.3 营养支持 患者入科时白蛋白为33.2 g/L，NRS2002 评分5 分，遵医嘱留置胃管，早期行肠内营养，补充营养，保证能量供给。遵医嘱予第1 周：米汤200 mL Tid/果蔬汁200 mL qd/酸奶100 mL Tid，第2周：TP/TPF/匀浆膳1000 mL/d果蔬汁200 mL qd；第3 周:TP/TPF/匀 浆 膳1500 mL/d果 蔬 汁200 mL qd。采用肠内营养泵，缓慢匀速进行鼻饲，定时冲洗胃管并回抽了解患者消化及胃潴留情况。肠内营养支持可降低患者的压力性损伤发生率，同时血清白蛋白是评估重症患者压疮发展的独立危险因素。遵医嘱予白蛋白静脉滴注。患者出院时NRS2002 评分降为2 分，体重增加，营养状况逐渐好转。

3.4 个体化换药方案 该患者入科后积极利用外科机械清创+自融性清创，去除伤口坏死组织，运用合适的敷料进行换药，治疗2 周后效果不显著。联合中医科会诊，对患者进行全身评估后决定采用中药换药技术。珍拔散和黄连膏是由生大黄、黄芩、乳香、紫草、丹参、白芍等中药，辅料为凡士林、蜂蜜、硼酸等配置而成。两种中药有着清热燥湿、抗感染的功效、减少炎性渗出及出血，减轻疼痛，有效促进血管内皮细胞的增殖和迁移，加快创面愈合的作用。我们采用珍拔散、黄连膏纱布湿敷、填塞窦道及潜行，伤口创面逐渐缩小。经过5个月的跟踪治疗最终痊愈。

3.5 动态追踪，延续护理 科学的压疮管理方法是提高压疮护理质量的关键[7]。该患者试脱呼吸机成功后转至神经内科，仍去到对方科室进行换药。出院后通过电话回访、微信视频沟通，开展家庭宣教，让患者家属掌握了患者相关的压力性损伤因素和预防措施，提高患者及其家属在出院后的依从性。追踪至外院给予压疮换药及护理指导。综上所述，通过实施个体化换药方案，早期肠内营养支持，专业小组动态追踪，多学科合作及延续性护理，最终患者整个伤口愈合良好。重症患者的皮肤问题受多种高危因素影响，对压力性损伤护理的各个环节的关键点进行标准化管理，能有效改善患者皮肤情况，提高患者满意度。