多种教学模式在眼科住院医师规范化培训中的实践探讨

张 青 许育新 鲍 宁 陶黎明

住院医师规范化培训制度在安徽省正式启动已有5 年，我院眼科作为规培基地承担着不同来源的规培医生，主要有四证合一的研究生、非四证合一的硕士毕业生（学术型硕士研究生）、本科生和基层医院的全科医生。因不同规培医生的基础、专业方向不同，无法实施统一的培训，因此如何根据多元化的生源开展个性化师资培训是一个需要探讨的问题。

1 眼科规范化培训医师来源的多元化特点

由于不同学历学制毕业，进入我院眼科培训基地的医生其所具备的眼科学专业知识和眼科临床实践差别很大，大概可分为三种：第一类是四证合一的在读硕士研究生（专业型硕士研究生），研究生3 年时间和规培时间重叠，硕士毕业后就可获得硕士学位证、硕士学历证、医师资格证和规培合格证，这部分学员在硕士期间（即规培期间）进行系统的眼科知识和技能培训。第二类是非四证合一的眼科硕士毕业生（学术型硕士研究生），因其读研期间主要是以科研为主，故眼科临床知识比较匮乏，研究生毕业后需要进入基地再进行为期3 年的规范化培训。第三类是本科毕业的医师培训，培训结束获得规培合格证、医师资格证，这部分学员培训之前很少接触眼科临床知识，规培结束后会回到原单位从事眼科相关工作。第四类是全科医生的眼科规培，这部分医生大多来自社区医院或乡镇卫生院，学历层次有差别，有的是专科毕业，有的是本科毕业，规培前基本上未接触过眼科的专业知识，眼科规培时间短，规培结束后继续从事全科医生的工作。

这种多元化的规培学生来源导致培训统一实行的困难。只有根据规培医师的特点，因材施教，采用同样多元化的教学模式，才可能达到良好的预期培训效果。在入科教育中我们根据不同层次学历的规培医生下达明确的学习任务，如掌握裂隙灯、直接检查眼镜的使用，完成糖尿病视网膜病变问诊X例、麦粒肿切开排脓X例等，这有利于培训医师迅速进入有目标的学习状态并按时完成学习任务。规培医生需要每2 周参加一次基于PBL联合CBL的科室讲座学习。

2 运用PBL及CBL相结合的教学方法，提高培训医师的临床理论知识和诊断思维

PBL(Problem-based learning)是以问题为导向的教学方法，问题是积极学习的刺激因素，使学习者投入其中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，掌握问题背后的科学知识[1]。据报道，PBL培养模式可促进学生提高临床实习的准备水平，且学生之间有更强的合作愿望[2]。PBL是一个强大的课堂过程，它利用问题来激励学生识别和应用研究概念，并将收集到的信息联系起来，进行协作，有效地交流。PBL可有效地增强学生的批判性和跨学科思维、与患者的沟通合作技能、解决问题的能力以及独立工作的能力。CBL（Casebased learning）是基于案例的教学方法，鼓励师生以团队为基础、以学生为中心和以患者为导向地探索现实和具体情况。学生以病人为中心、自主学习、科学探究、与同伴协作，培养批判性思维和临床问题解决能力，理论联系实际[3]。有研究显示，与传统的教学方式相比，CBL组的学生可获得更好的问题解决能力且学生的满意度也更高[4]。我们将学生分入不同的小组，每个小组配备一个指导老师，针对不同的病种设计出病例，结合临床患者的图片、检查资料，提前3 天将问题告知规培医生，并提出以下问题：①判断是何疾病以及诊断依据。②提出诊疗方案。③是否还需要做其他检查。④鉴别诊断有哪些？⑤诊断或治疗该病的最新进展有哪些？让学生通过查找资料、讨论等途径自主学习。

3 利用模拟教学模式提高规培医师的临床实践技能

眼科是个实践性强，需要动手实操才能逐步提高临床操作水平的学科，目前临床工作中规培医生很难得到大量的实际手术操作机会，观摩手术或手术录像等传统的眼科医疗教育训练模式不能完全满足临床精细的眼科手术要求，但如果没有任何经验就在患者身上操作有很高的风险。

模拟教学是融入了现代教育理念及各种高科技手段的教学方法，符合伦理道德的要求，避免了医疗风险，可反复操作，有利于学生对操作技能的掌握[5]。我们让规培医生们在刚上临床时，每2～3人为一组，选取其中一人为模拟患者，其他人练习使用裂隙灯显微镜及直接检眼镜，大家相互练习，掌握眼科最常用的检查仪器。我们购买了猪眼球让规培学员练习显微缝合，使用机太郎白内障桌上练习器练习撕囊、劈核。现在，国内已有了爱视（Eyesi）眼科模拟器，它是为眼内手术训练而设计制造的高仿真虚拟现实模拟器，我们也初步了解和使用了这款模拟器，它可以将白内障手术分步重复练习，练习完后可回放录像并有评分，指出哪一步需要进一步改进。它还附有玻璃体切割和直接、间接眼底镜使用的训练模块，缺点是价格昂贵。不论是猪眼还是模拟训练器，规培医师可独立练习，也可在导师的指导下练习，可重复、随时可用，且不需要大量的各种真正病患的支持，在不增加患者手术和并发症风险的情况下，能提高医师的手术能力。

4 采用临床导师制帮助全科医生尽早适应临床工作

眼科是一个专科性很强的学科，我国眼科医疗资源存在分布不均、专业技术人员业务水平差别大、基层眼保健工作薄弱等问题。安徽省的社区卫生服务中心或乡镇卫生院基本没有眼科门诊或眼科设置在五官科，目前尚无数据显示这些基层卫生中心眼科门诊的情况，但上海市做了一个普查[6]，显示上海市236 个社区中，其中只有20.8%的社区具有独立的眼科门诊，有40.7%的社区眼科设置在五官科，36.9%的社区无眼科门诊。由此可以看出我国基层眼保健服务工作很薄弱，但基层医疗机构承担着基层眼保健的工作，因此眼科培训是全科医师规范化培训中的重要环节，只有掌握了眼科的基本知识 、基本理论及基本技能才能成为一名合格的全科医师，才能更好地服务于社区居民。

在我国全科医师规范化培训总时间多为两年，眼科轮转学习的时间往往较短，一般为 一个月左右。社区眼病体检的主要内容包括常见的眼表疾病及眼科急症诊治，白内障、青光眼的诊断并适时转诊，对糖尿病、高血压等患者进行定期眼底筛查，对青少年进行近视防控宣教等。这些疾病大部分在眼科门诊可以妥善处理，因此，我院全科医生的眼科规范化培训主要以门诊学习为主，时间为3 周，为每个全科医生安排2～3 个临床导师，指导其完成大部分眼科常见病、多发病的理论及技能学习。眼科病房学习时间为1 周，仍由导师指导。出科时由一位临床导师考核常规眼科检查的掌握、常见疾病的问诊及处理方法。

5 结 论

我院眼科通过多种模式教学法在规培范培训中的应用，考评显示教学质量和学习效果明显改善，学生实践技能和综合素质显著提高，同时我们也体会到这有助于培养合格的眼科医生和复合性医学人才。