体外膜肺氧合成功救治儿童爆发性心肌炎1例的护理

李万里 万元元 毕竹青 秦玉荣

心肌炎是心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，成人和儿童均可发病。儿童急性爆发性心肌炎（AFM）的发生率占儿童急性心肌炎的10%～38%[1]，并且具有起病急骤，进展迅速的特点，可在24 h内发生急性充血性心力衰竭、心源性休克、严重心律失常、阿斯综合征等危重并发症，病死率高达50%以上[2]，传统的治疗方法很难达到理想效果。体外膜肺氧合（ECMO）作为一种心肺体外循环设备可以为心肺功能提供支持，能显著地提高心肺功能衰竭患者的生存率[3]。因此，儿童爆发性心肌炎运用ECMO治疗的存活率较高[4]，但国内儿童ECMO技术起步晚于成人，经验与技术仍有待进一步提高，报道较少。2019 年2 月我科采用体外膜肺氧合成功救治1 例儿童爆发性心肌炎，效果满意。现报告如下：

1 临床资料

患儿，女，7 岁8 个月，40 kg，系“心慌乏力呕吐3 天，发 现 心 律 失 常1 天”于2019 年2 月9 日 转入儿童重症监护室。患儿3 天前无明显诱因下出现乏力、心慌、胸闷，活动时加重，伴有呕吐就诊于外院，检查示：WBC 9.5×109/L，N 66%，HB 117 g/L，PLT 280×109/L，超敏CRP 16 mg/L。血生化：ALT 2002 U/L，AST 3979 U/L，总胆红素14.8 umol/L，CKMB 236 U/L，cTnI 9 ng/mL。心电图示：加速的交界性心律；短阵室性心动过速；前间壁异常Q波伴ST段损伤型抬高；显著ST-T改变；室性早搏。初步诊断：爆发性心肌炎，心力衰竭，肝功能损害。患儿入院后心率波动于40～60 次/min，心电图提示“交界性逸搏心律，室性逸搏”，2 月10 日行左侧锁骨下起搏器植入，2 月11 日在手术室行VA-ECMO（左股V-左股A）置管后带气管插管接呼吸机转入我科，入室全麻未醒，T 36.3 ℃，BP 85/55 mmHg，起搏心率80 次/min，SpO292%，ECMO转速3005转/min，给氧流量5 L/min，氧浓度1.0，血流量2.55 L/min，同时积极予甲强龙冲击、输注丙球、镇痛镇静、强心、利尿、保肝、抗感染、抗病毒、抗凝、营养心肌等治疗。2 月13 日拔出气管插管，2 月18 日撤机ECMO，2 月19 日神志嗜睡，鼻导管吸氧，SpO296%，HR 141 次/min，自主心律，BP 125/69 mmHg，心功能良好转回儿童重症监护室。

2 护 理

2.1 ECMO院内转运 应用ECMO的患者往往病情危重且变化迅速，医护人员做好院内转运乃至长途转运至关重要。国外已将ECMO应用于危重患者的院内转运，成功转运对降低危重患者的病死率具有重要意义[5]。该患儿携带呼吸机及ECMO增加了转运的风险及难度，ECMO在转运途中的稳定运转是维持患者生命的基本条件[6]。我科接到转运通知后，ECMO治疗团队派出ICU主治医师1 名及ICU N3 层级护士2 名为主导，联合麻醉师1名，手术室护士1 名进行转运，转运前从患儿生命体征、各种插管和导管检查、维持药物、ECMO仪器运转情况、转运中突发事件预估准备等方面进行检查交接，患儿院内转运成功实施，转运途中未发生不良事件。

2.2 ECMO治疗期间的护理 ECMO的应用是让患儿的心肺得到休息又能保证组织器官的血氧供应。护理中应做到：①ECMO运行期间，应保持血流速度稳定，密切观察管路有无异常抖动、血流量不稳的情况，发现异常及时告知医生。②ECMO管路固定，为保证管路功能位，在导管穿刺处10～15 cm处外科缝线固定无菌纱布覆盖，环路采用两把血管钳钳合床单固定，避免管道打折扭曲,每日测量导管的外露长度，检查接口、接头处是否牢固，避免离断脱出。③Q4H监测患者体温，设置加温器37 ℃，保持加温器循环水液面在适宜范围，Q8H添加灭菌水量。④QH观察氧合器有无血栓形成，观察有无颜色深且血流不移动区域，Q2H使用棉签清除出气孔气汗水及血浆渗透，防止堵塞CO2排出，Q4H监测患者血气分析。⑤并发症的护理:出血是ECMO治疗期间最常见的并发症，密切观察患者有无出血倾向，皮肤黏膜、置管穿刺点处等有无出血，及时更换敷料。患儿采用肝素微泵泵入抗凝，ECMO期间Q4H监测维持ACT 160～180 S，患儿入科后左腹股沟处可见少许淡血性渗出，给予镇静镇痛避免肢体活动后未见渗出现象。患儿处于镇静及下肢制动状态，护理人员Q2H观察下肢血运情况，有无僵硬、苍白、肿胀等现象，记录足背动脉及皮温，同时防止压伤的发生。据文献查证将ECMO血流量降至0.5～1 L/min，30 min后血气分析氧合指数≥300[7]，可考虑撤机。入科第8天予以降低ECMO血流量关闭ECMO给氧流量，观察患者生命体征变化及有无呼吸急促喘憋现象，观察3 h，患者SpO2100%，血气分析：pH 7.34，PCO248 mmHg，PO2156 mmHg，予以安全撤除ECMO。撤除后予以局部盐袋加压包扎，未见出血现象的发生。

2.3 气道护理 ECMO治疗期间，为了防止肺泡塌陷，实施保护性通气，该患儿采用了辅助/控制（A/C）模式，设置FiO20.50，VT 250 mL，f1 4 次/min，PEEP 3 cm H2O，患儿呼吸维持在22～25 次/min、SpO295%以上、气道峰压15 cmH2O，密切观察各种参数的变化。为控制和减少呼吸机相关肺炎的发生，予以床头抬高30°～45°，及时倾倒冷凝水，Q2H翻身拍背，严格无菌吸痰，Q6H监测维持气囊压力25～30 cmH2O等，观察痰液颜色、性质及量。同时执行每日唤醒及SBT实验，入科第3 天患儿SBT实验成功，拔管后予以鼻塞吸氧3 L/min，但患儿神志为昏睡，密切观察患儿呼吸及氧合情况，QH给予患儿肺部听诊有无痰鸣音，及时给予吸痰，配合雾化吸入治疗，患儿拔管后氧合情况良好。

2.4 循环系统管理 患儿入室心电监护起搏心率，维持80 次/min，遵医嘱多巴酚丁胺100 mg 2 mL/h维持，遵循量入为出的原则，QH记尿量，严密监测出入量变化。入科第4天晚床边调节起搏心率90 次/min，心电监护示起搏心率，维持90 次/min，入科第5天恢复自主心律，心率波动在117～138 次/min，入科第7 天心率波动140 次/min左右，遵医嘱5%GS 20 mL +胺碘酮75 mg静推，患儿心率仍维持在140 次/min左右，入科第9 天起搏器应用中，自主心律，维持140 次/min左右，交待密观心率变化。同时患儿ECMO转流期间对血细胞破坏严重，密切监测患儿血常规，及时给予输血对症处理。

2.5 镇痛镇静管理 入室后为提高患儿舒适性及降低机体负荷，遵医嘱予以0.9% NS 50 mL+力月西25 mg 2 mL/L泵入，0.9% NS 50 mL+瑞芬太尼1 mg 2 mL/h泵入，维持RASS评分-3～-4 分，CPOT评分0～1 分，入科第2 天调瑞芬太尼1 mL/h泵入，入科第3 天晨遵医嘱停用力月西及瑞芬太尼液泵入，患者神志转为昏睡，入科第4 天夜间患儿烦躁，ECMO流量报警，遵医嘱予以0.9%NS50 mL+乐维伽0.2 mg 2 mL/h泵入，0.9%NS50 mL+力月西50 mg 2 mL/L泵入，RASS评分-2～-1 分，但患儿为自主呼吸状态，应随时观察患儿氧合及呼吸情况。入科第5 天晨遵医嘱停用乐维伽及力月西液泵入，后神志逐渐转为嗜睡，RASS评分-1～1 分，CPOT评分0～2 分。

3 讨 论

爆发性心肌炎病程进展迅速，ECMO作为心脏的有效支持系统，对于爆发性心肌炎的患者起到了极大的帮助。如何为患儿提供安全高效的护理，是临床工作的重中之重。有序的安全转运为患儿的康复提供了必要条件，同时为患儿实施个性化的护理是患儿康复的重要保障，但儿童ECMO国内开展较少，仍需在临床工作中，进一步摸索及提高，为患儿提供最优质的护理。