卒中样起病的急性非创伤性颈椎间盘突出症1例报告

宋丽娜，史新秀，王成兵，邵延坤，梁文昭

(吉林大学中日联谊医院 神经内科，吉林 长春130033)

临床表现类似急性卒中发作的神经功能缺损(突发语言、肢体活动障碍、意识改变等)，但最终被证实为非卒中疾病的临床综合征，被称为卒中模拟病(stroke mimics，SM)[1]。急诊常见的SM有癫痫、晕厥、脓毒血症、偏头痛、脑肿瘤、代谢类疾病、周围神经病、周围血管病、痴呆、脑出血、药物酒精中毒、功能性疾病等[2]。颈椎间盘突出症是指颈椎间盘的纤维环和后纵韧带破裂，髓核突出而引起颈髓或神经根受压的一系列临床表现。临床上急性颈椎间盘突出症多有明确外伤史，急性非创伤性颈椎间盘突出症少见，且易误诊[3]。现就我院收治的1例卒中样起病的急性非创伤性颈椎间盘突出症报道如下。

1 临床资料

患者,男，37岁，因“左侧肢体活动不灵5 h”来我院就诊。患者既往有高血压病史，本次为突然起病，于来诊前5 h午睡后出现左侧肢体活动不灵，表现左下肢抬举费力，不能抬离床面，左上肢不能持物，不能握拳，尚可抬离床面，伴左侧肢体麻木不适，伴左侧颈后部疼痛在原有基础上加重。当时查体：血压165/106 mmHg,意识清楚，言语流利，双侧额纹等深对称，双侧鼻唇沟等深对称，伸舌居中。左侧耸肩无力，左侧肢体肌力3级，肌张力略减弱，腱反射略减弱。右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射正常，左侧Babinski征阳性，右侧Chaddock征阳性，余神经系统查体未见明显异常。结合其既往病史，急性起病，偏侧神经系统症状和体征，考虑急性脑血管病，立即予急检头CT,结果显示左侧丘脑区腔隙性脑梗死可能性大(陈旧性病灶)，未见高密度病灶。考虑为急性缺血性脑卒中，立即予以抗血小板聚集、改善脑血液循环等对症支持治疗，并收入院。入院后患者仍有颈后部疼痛不适，再次查体：血压160/102 mmHg,神清语明，颅神经查体未见明显异常。左侧肢体肌力3级，右侧胸2椎体水平以下痛觉似减退，左侧Babinski征阳性，右侧Chaddock征阳性。再次详细追问患者病史，得知患者为货车司机，发病前1周有颈部酸痛不适感，入院当天为午睡后起床时突然发病，不能除外颈髓病变所致，头部MRI(平扫+弥散序列)(图1，图2)、头颈部磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)(图3，图4)、急检颈椎核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)(图5，图6)，头部MRI检查结果排除急性缺血性脑卒中，头、颈MRA阅片无明显异常。颈椎MRI示颈3-4椎间盘突出，相应节段脊髓受压，初步诊断为“颈椎间盘突出症”，立即请骨科会诊，转科至骨科继续治疗。于次日在全身麻醉下行后入路颈椎管狭窄减压内固定术(图7，图8)。术后第9天患者左侧肌力正常出院。

图1患者头CT。图2患者头部DWI未见新发脑梗死。图3患者头部MRA未见明显异常。图4患者颈部MRA未见明显异常。图5、图6患者颈椎核磁，可见C3-7颈椎间盘突出，相应椎管狭窄。图7、图8患者术后颈椎正侧位片。

2 讨论

脑血管病为神经内科常见病、多发病，在病人无明显诱因静态起病，突发神经功能缺损如肢体活动不灵、言语障碍等症状和体征时,我们往往会首先考虑为急性脑卒中,尤其是具有脑血管病危险因素的患者。但从近年临床工作发现，有一些初诊急性脑卒中的病例实际为卒中模拟病(stroke mimics，SM)。一项大样本研究显示，高达30%疑诊为卒中的患者为SM[4]。头部MRI检查有助于鉴别急性缺血性脑卒中和假性卒中，但是耗费时间长，而急性缺血性脑卒中越早开始救治，效果越好。且有研究结果提示部分缺血性脑卒中DWI为阴性，24 h内缺血性脑卒中DWI假阴性率达23．1%[5]。尽管卒中模拟病患者以类似卒中的方式起病，但在起病前总有一些早期的症状或提示假卒中的相关疾病史。颈椎间盘突出症多见于青壮年，此病好发于 30-50 岁，有明显的颈部外伤史或有长时间低头位工作史。急性非创伤性颈椎间盘突出症多为急性起病，大多起病于轻微的劳损，甚至睡醒时伸懒腰而发病。患者左侧肢体活动不灵，头CT未见明显高信号，既往有高血压病史，头部CT有陈旧性脑梗死病灶，故首先考虑为脑梗死，后因颈枕部疼痛不适症状而再次详细查体及追问病史，发现患者存在右侧胸2椎体水平以下似有痛觉减退，结合患者职业特征及病史考虑与脊髓病变有关。患者发病前虽无明显的外伤史，于午睡后起床时突然发病，经颈椎MRI检查证实，为急性非创伤性颈椎间盘突出症。

急诊常见的SM有癫痫、晕厥、脓毒血症、偏头痛、脑肿瘤、代谢类疾病、周围神经病、周围血管病、痴呆、脑出血、药物酒精中毒、功能性疾病等[2]。SM可分为两类，一类是功能性模拟病，即症状可能为精神或心理性原因的疾病；一类是器质性模拟病，即多种原因造成器官或组织损害的疾病。在临床症状上，功能性模拟病可能更多地表现为肢体无力或言语不清[6]。急性非创伤性颈椎间盘突出症没有明确的外伤史，部分患者的临床表现与神经内科疾病的表现相似，常易误诊。临床医生应该重视全面的病史采集、仔细的神经系统体格检查，根据综合情况完善辅助检查，尽早鉴别急性缺血性脑卒中与卒中模拟病，进行相关的治疗。