超声造影诊断乳腺癌腋下肿大淋巴结良恶性的应用价值

李秀昆，刘 磊

(1.吉林省人民医院 电诊科；2.吉林大学第一医院 腹部超声科，吉林 长春130021)

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，在我国每年新增达3.96%，已跃居女性恶性肿瘤之首，并呈现年轻化的趋势[1]。乳腺癌常见的转移位置为同侧腋下淋巴结，腋下淋巴结是否转移，对手术方式的选择和临床分期有重要意义，同时也是评估预后的主要因素[2]。目前，针对淋巴结的常规影像学检查包括：超声、CT、磁共振，超声凭借其多项优点成为临床医师的首选检查方式。近年来随着介入性超声的发展，超声引导下穿刺活检和超声造影检查已逐步广泛应用于临床。国内外已有研究表明超声造影对乳腺癌患者腋下淋巴结具有较好的诊断价值[3]。本研究通过超声造影特点与病理对照分析，说明超声造影的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1一般资料

选取2019年6月至2020年1月我院乳腺外科经穿刺活检证实为乳腺癌并超声检查发现同侧腋下淋巴结肿大的患者151例，患者年龄28-84岁，平均(52.84±11.52)岁。

1.1.2纳入标准

①经穿刺活检病理证实为乳腺癌；②未接受放、化疗；③因穿刺活检需要淋巴结长径需大于1 cm；④各项检查资料完整；⑤知情本研究内容并签署知情同意书。

1.1.3排除标准

①非乳腺癌；②转移性乳腺癌；③合并重症感染性疾病、血液系统疾病；④腋下肿大淋巴结超声造影显示无增强。

1.2 方法

1.2.1设备器材

超声造影并行超声引导下腋下肿大淋巴结粗针穿刺活检采用GE LOGIQ E9型超声诊断仪，配备超声造影软件。

1.2.2造影检查及穿刺活检

所有患者均已行常规超声检查，确定腋下肿大淋巴结常规超声特点及部位，并签署超声造影及超声引导下腋下肿大淋巴结穿刺活检知情同意书。

超声造影采用 9L 探头(8.5-11 MHz)，选定病灶的最佳扫查切面，应用Sono Vue(Bracco 公司，意大利)造影剂，开启造影模式后，造影剂内加入5 ml生理盐水充分振荡混匀，经肘浅静脉团注2.5 ml/次，并迅速推注5 ml生理盐水进行冲管。造影动态记录图像90 s，分析造影特点，然后对储存图像进行回放。

超声引导下腋下肿大淋巴结穿刺活检应用6-15L 探头(8-15 MHz)，病人采取仰卧或侧卧位，对选定病灶进行扫查选取最佳进针路线，穿刺针选取16G型号，根据淋巴结大小及位置选取一次性全自动活检装置或一次性半自动活检装置，常规消毒、铺巾，2%利多卡因5 ml局部麻醉，沿预定穿刺路径取材，取材5针，送检病理。

1.3 腋下肿大淋巴结分型

将淋巴结分为3种类型：①皮质狭窄型，皮质狭长厚径≤3 mm，淋巴门居于一侧中部；②皮质增厚型，皮质增厚厚径>3 mm，淋巴门居一侧中央或偏心分布；③无淋巴门型，淋巴结内未显示淋巴门结构。

1.4 超声造影诊断转移性淋巴结标准

将腋下肿大淋巴结造影增强模式分为4种类型：①均匀离心性增强；②均匀向心性增强；③不均匀增强；④无增强。符合第一种类型的定为非转移性淋巴结，符合第二、三种类型的定为转移性淋巴结。因研究中需与病理对比，考虑无增强型无血供组织坏死严重故被排除此研究。

1.5 统计学分析

采用SPSS18.0统计学软件分析数据，2组比较用t检验；计数资料用“% ”表示，用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声引导下腋下肿大淋巴结穿刺活检病理结果回报

转移性淋巴结101例，非转移性淋巴结50例。

2.2 常规超声诊断结果与病理检查结果比较(表1)

表1 常规超声诊断结果与病理检查结果比较

常规超声诊断乳腺癌腋下肿大淋巴结良恶性的准确性，转移性淋巴结准确性为77.2%，非转移性淋巴结准确性为76%，总准确性为76.8%。

2.3 超声造影诊断结果与病理检查结果比较(表2)

表2 超声造影诊断结果与病理检查结果比较

超声造影诊断乳腺癌腋下肿大淋巴结良恶性的准确性，转移性淋巴结准确性为87.1%，非转移性淋巴结准确性为86%，总准确性为86.8%。

超声造影组与常规超声组准确性比较，比较差异有统计学意义,P<0.05。

2.4 根据病理检查结果淋巴结分型情况

病理回报的101例转移性淋巴结中4例为皮质狭窄型，占比3.96%；46例为皮质增厚型，占比45.54%；51例为无淋巴门型，占比50.50%。病理回报的50例非转移性淋巴结中36例为皮质狭窄型，占比72.0%；11例为皮质增厚型，占比22.0%；3例为无淋巴门型，占比6.0%。

综合以上数据，转移性淋巴结以皮质增厚型及无淋巴门型为主，而非转移性淋巴结中以皮质狭窄型及皮质增厚型为主。

2.5 根据病理检查结果淋巴结超声造影情况

病理回报的101例转移性淋巴结中38例造影表现为均匀性向心增强，占比37.62%，50例表现为不均匀增强，占比49.50%，13例表现为均匀性离心增强，占比12.87%。病理回报的50例非转移性淋巴结中43例表现为均匀性离心增强，占比86.0%，4例表现为均匀性向心增强，占比8.0%，3例表现为不均匀增强，占比6.0%。

3 讨论

腋下淋巴结是乳腺癌转移过程中极易侵犯的组织，发生率高达80%[4]。临床手术中腋下淋巴结清扫是治疗的重要措施，但术后可引起局部疼痛、患侧肢体功能障碍、患测肢体淋巴水肿、神经损伤、腋窝血肿、感染等并发症[5]。随着外科手术的发展，乳腺癌治疗提出保乳手术方案。但受限于术前无法明确患者腋下淋巴结转移情况，术中仍进行腋下淋巴结清扫， 约有2/3的乳腺癌患者经手术后，病理结果显示无淋巴结转移[6]。而介入性超声的出现，超声引导下穿刺活检大大提高了患者术前明确腋下肿大淋巴结良恶性的能力，为临床术前诊断提供了病理学依据，但穿刺活检毕竟是有创性检查，如何以无创性手段明确诊断，降低穿刺活检率，成为了影像科医生的研究热点。

超声造影作为一项超声新技术，目前已应用于全身多个系统疾病的诊断与鉴别诊断，在肝、肾、胰腺等实质性器官中的诊断及乳腺等肿瘤放、化疗疗效评估中已有一定的应用，且获得较好的效果[7-10]。超声造影在浅表淋巴结诊断方面的研究，国内外已有多位专家发表研究成果，并达成了一定的共识，但并未制定相关诊断标准，究其原因在于转移性淋巴结与淋巴瘤、一些良性增生性淋巴结存在声像图特点的交叉。

我们发现一些国内外学者，在乳腺癌患者腋下肿大淋巴结方面也做出过常规超声与超声造影诊断准确性的对比研究，但因超声造影诊断转移性淋巴结的标准不一致，得出的结论也不同，在做本研究前，我们做了大量的前期研究，结合自身经验，制定了本研究诊断转移性淋巴结的标准，得出了超声造影组比常规超声组诊断准确性更高，比较差异有统计学意义P<0.05的结论。

根据病理检查结果淋巴结分型情况的分析，可以看出转移性淋巴结以皮质增厚型(45.54%)及无淋巴门型(50.50%)为主，考虑4例皮质狭窄型(3.96%)为转移早期，未明显破坏淋巴结正常结构，而非转移性淋巴结中以皮质狭窄型(72.0%)及皮质增厚型(22.0%)为主，皮质增厚型及3例无淋巴门型(6.0%)。考虑淋巴结形态异常原因为：①长期炎症刺激；②其他免疫因素；③单纯淋巴滤泡增生等。我们发现皮质增厚型淋巴结无论在转移性和非转移性肿大淋巴结中占比都比较多，这与我国国民健康意识提高有关，定期体检成为发现乳腺肿物及腋下肿大淋巴结的手段，所以在无法无创明确诊断的前提下，行超声引导下穿刺活检还是很有必要，而如何无创明确诊断将是我们下一步研究的主要方向，我们相信随着超声造影技术的不断发展，能从造影定量分析软件中得到更多更有用的数据。

而根据病理检查结果淋巴结超声造影情况分析，转移性淋巴结造影以均匀性向心增强(37.62%)及不均匀增强(49.50%)为主，50例非转移性淋巴结以均匀性离心增强(86.0%)为主。这也从数据上证明我们之前所制定的本研究标准的正确性。分析不符合表现的原因，集中在一些长径接近1 cm左右的淋巴结，造影整体增强后，肉眼很难判别其到底为离心性增强还是向心性增强。

本研究目前尚存诸多不足：①纳入标准患者例数较少，现得出的结果与获得大样本量后的结果可能存在一定差距；②虽然超声造影与穿刺活检是同一淋巴结，但穿刺活检存在假阴性及假阳性，可能会对研究结果有少许影响；③未纳入超声造影无增强患者，接下来我们将进行更细致的研究。