针刺督脉腧穴治疗卒中后认知障碍的理论基础

安素娴，王维峰

(1.山西中医药大学，山西 太原；2. 山西中医学院第三中医院，山西 太原)

0 引言

卒中后认知障碍定义为在卒中这一临床事件后6 个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征[1]，在我国卒中后出现认知功能障碍的发生率约为56.6%[2]，其临床主要表现为学习、语言、记忆、情感、理解力、定向力、执行力等功能障碍，认知障碍减缓患者进一步的康复治疗，卒中后患者出现认知障碍根据病情程度不同分卒中后痴呆、卒中后认知障碍非痴呆两型，卒中后认知障碍非痴呆可以发展为卒中后痴呆，而卒中后认知障碍非痴呆为疾病的进展阶段，积极干预对疾病的预后具有重要意义。中医认为：中风的病机为“阴阳失调、气血逆乱”，而中风后人体之气损耗，无力运行营血上行以充养脑髓，脑髓失养，神机失用，同时气虚无力推动血液运行，血停滞于脉中形成“瘀血”进一步阻碍气血的运行，加重病情，故卒中后认障碍的病机为“气虚血瘀、脑髓失养、神机失用”属于祖国医学“呆病”的范畴。现代医学则认为卒中后认知功能减退因大脑神经元受损、血管闭塞、局部脑组织软化使大脑颞叶、额叶、海马等于认知功能相关的区域功能异常所致。目前临床研究针刺治疗中风后遗症选穴于督脉的频次为489 次，频率为9.1%，督脉腧穴29 个而临床治疗中风后遗症选穴常用的为23个[3]，可见督脉腧穴在治疗中风后遗症重要性。现将督脉腧穴治疗卒中后认知障碍的理论进行系统阐述与分析，以为临床用穴提供理论依据。

1 督脉-经络循行理论

大脑对于外界客观事物的认识、对外界事物变化所产生的情感变化以及思维运作等精神活动皆为神的表现，神即是人精神活动的主宰，人体因脑血管的栓塞或脑血管破裂等多种因素，使脑组织失于血液等营养物质的滋养，神无所依，神机失用，无力统摄人体精神活动，故而卒中后患者多有识人不清，反应迟钝，情感淡漠等“呆”的临床表现，神病则“呆”，故治“呆”先治神。督脉循行入脑，“经脉所过、主治所在”，脑为元神之腑，与神志活动密切相关。

督脉主干循行与人体后正中线，为总督之意，总督一身之阳，且与诸阳经相连，《奇经八脉考》有言：“督乃阳脉之海，其脉起于肾下胞中，至于少腹，乃下行于腰... 男子循茎下至篡；女子络阴器，... 别绕臀至少阴，与太阳中络者... 在骨端与少阴会，并脊里上行。...手足三阳会合...入系舌本...与任脉、足阳明交会而终。督脉别络，自长强走任脉者，由少腹直上，贯脐中央，上贯心，入喉，上颐，环唇，上系两目之下中央.”督脉起于“胞中”任脉亦起于“胞中”督脉总督一身之阳，任脉总管一身之阴，卒中后人体阴阳失衡，精神失常，选督脉穴位可交通阴阳，使“阴平阳秘、精神乃治”，足少阴肾经上行贯通脊柱与督脉相连，肾精为先天之本，肾中精气可充养脑髓，刺督脉腧穴可疏通督脉经络，可使肾中精气经督脉上行入脑，脑有所养，神有所依，督脉一支与心脏相连，心为主血之脏，督脉与心相通，可调节血脉，使血上行养脑，脑神有血可养，神思机敏，卒中后认知障碍病因为气虚血瘀，脑失所养所致，针刺督脉可同时激发肾与心之经气，使精血上行以养脑神。

督脉的络脉即长强，夹脊旁上项，散布于头；下行至肩胛左右，分别走向膀胱经，进入脊旁的肌肉[4]。卒中后脑部气虚血瘀，脑失所养，膀胱经多气少血，通过督脉之络脉使膀胱经之经气上行入脑，补充卒中脑部缺损之气，使气助血行，血养于脑，神有所用，同时督脉之络散布于头，可疏通头部经气，此为针刺督脉腧穴治疗卒中后认知障碍的经络循行理论。

2 督脉-脏腑理论

人体五脏六腑之背俞穴皆分布于膀胱经，可调节脏腑气血，督脉之络与膀胱经脉气相通，督脉与脏腑通过膀胱经相互联系。

卒中后认知功能障碍多有情志异常，如强哭强笑，易怒善忧，中医认为五志皆为五脏所主，五脏又名五神脏，中医将神分为五个部分“神、魂、魄、意、志”分别对应五脏，正如《素问、宣明五气》曰：“心藏神，肺藏魄、肝藏魂，脾藏意、肾藏志”，五脏之神依赖的物质基础为五脏精气，正如《灵枢·本神》曰：“心藏脉，脉舍神；肺藏气，气舍魄；肝藏血，血舍魂；脾藏营，营舍意；肾藏精，精舍志”。舌为心之窍，心神主管舌的运动与语言的表达，同时心的生理机能与情志“喜”相关，若心之血脉通畅，精气充盈，心神健达，则语言表达，对外界的刺激可产生正常的喜乐反应；鼻为肺窍，喉为肺之门户，同时肺的生理机能与人的“悲、忧”相关，肺精、肺气充盈，肺脏有神，则发音有声，对外界的刺激可产生正常的悲忧之情；脾的生理机能与“思”相关，同时四肢肌肉为脾所主，依赖脾精的滋养，若脾之精微充足，脾脏有神，则思虑有度，肌肉用之有神，目为肝所主，同时肝的生理机能与“怒”相关，适度发怒可维持人体平衡，使人气机舒畅，怒为肝血、肝气所化，若肝血、肝精充足，魂有所养，“怒”之有度，肾主骨、生髓，肾的生理机能与“恐”相关，若肾之精气充足，神志有所养，则不惧惊恐。五脏有神，则人的情志表达有度，言语清晰，四肢执行有力[5,6]。

五脏生理功能为化生与贮藏精气，卒中后认知功能障碍与脏腑关系密切。心为阳脏而通明，心之阳气可推动全身血脉的运行，鼓舞人的精神活动，使精神振奋，思维敏捷。心开窍于舌，针刺心经腧穴，可解语利窍，养血调神。肺主宣发肃降，可促心行血，以濡养全身，脾胃为后天之本，从饮食中吸收水谷精微，化生为津液与营气，再在心阳的温煦作用下，化生精气，精可上充于脑，以养脑髓。肾藏精，精生髓，通脑，脑为髓海，肾为先天之本，亦可充养五脏之精。肝藏血，调节血量，以保持全身血液恒定，起平衡作用。精血同源，精能生血，血可化精[7]，使五脏之精充沛，以养神。若五脏生理功能异常，则精血亏虚，脑失所养，神识痴呆，窍闭神昏。

督脉与六阴经相交，卒中后认知障碍与六腑密切相关，六腑的生理机能为“传化物”，饮食物在消化和排泄的过程中吸收水谷精微，排除糟粕。水谷精微为人体能量的源泉，人体吸收之方能化生气血，六腑生理功能健，则精微、气血化生有源，气血随经脉上循以充养脑髓，脑髓充足，使神有所依[8]。督脉与六腑之经脉相交，其交会穴可同治相交之经的病变，针刺之即可通督调神，又可益精健脑，补益气血，有双效之功。

3 督脉腧穴各论

督脉腧穴共29 个，腧穴主治、功用各有不同，可治疗卒中后认知障碍后不同的临床症状。

长强穴，《针灸大成》有言“足少阴、少阳之会，督脉络，别走任脉”，可调节肾经、胆经之经气，滋补肾精，以精养脑，同时交通阴阳，阴平阳秘，精神乃治；至阳穴，《针灸大成》：“主腰脊痛...不能食，胸胁支满，身羸瘦，背中气上下行...四肢重痛，少气难言”卒中后气血大伤，气血亏虚无力维持病后所需，心、脑等脏腑失于濡养，神无所依，使人的记忆力、理解力、执行力均降低，针刺至阳穴可治身羸瘦，少气难言，改善认知；神道穴，《针灸大成》记载：“神道…恍惚，悲愁健忘，惊悸”卒中后常有神志精神异常，针刺神道可益脑宁神；哑门穴为督脉、阳维脉之会，入系舌本，主舌急不语，重舌，针刺哑门穴可解语利舌窍，以改善卒中后脑失所养，窍闭语塞，言语不利；风府为督脉、足太阳、阳维之交会穴。且《疟论》中有云：“邪客于风府，循膂而下…每至于风府，则腠理开；腠理开，则邪气入”，风府为风邪入侵之门户，刺之激发经络之气，祛风于外，且针刺本腧穴时，针尖方向指向脑，可醒脑神开官窍；脑户穴，户者，出入之门户，刺之使经气、神气由此处入脑，使神安智长，窍开神明；百会于巅顶阳气汇聚之处，为手足三阳经、督脉交会穴，《针灸大成》记载：“主头风中风，言语蹇涩，口噤不开，偏风半身不遂，心烦闷，惊悸健忘，忘前失后，心神恍惚，无心力…百病皆治”针刺具有安神益智，窍开语利之功效；印堂位于面部前额可可醒神开窍；神庭为脑神之宅，保神之堂，刺之可激荡脑神。

4 神经解剖理论

大脑边缘系统参与调节本能与情感、学习、记忆，边缘系统包括：海马结构、海马旁回、内嗅区、齿状回、扣带回、乳头体、杏仁核，其中海马结构对于学习过程与记忆发挥重要作用，人体完整的记忆依赖于海马本身的整合与杏仁核复合体与其他脑功能区之间纤维联系完整，边缘系统的纤维联系即由海马发出的投射束经穹隆，一方面到隔区神经核团，另一方面到乳头体和由乳头体经丘脑前核至扣带回，此为帕帕兹环；由杏仁核复合体发出的投射束经丘脑背内侧核至眶额皮质。

脑和边缘系统的联系主要依赖于乳头体，乳头体连接边缘系统与中脑和网状结构，因此乳头体在边缘系统中占有关键地位，起源于边缘系统的冲动不仅经丘脑前核传递到扣带回(与内脏活动相关)，还经过联合纤维传递到新皮质。起源于自主神经系统的冲动同样可经过下丘脑和丘脑背内侧核到达眶额皮质。(丘脑内侧核群包括丘脑背内侧核与丘脑腹内侧核等，接受丘脑其他核的纤维，与海马与海马旁回联系，且为躯体与内脏感觉的整合中枢，与记忆、情感密切相关)。

自主神经神经系统的传出支包括交感神经系统与副交神经系统，交感和副交感神经的终末段二级式神经元链构成，一级(节前)神经元胞体位于中经系统内，二级(节后)神经元胞体位于中枢神经系统外。由于交感神经的一级神经元位于胸髓和腰髓内(外侧灰质，Th1-Th12，L1、L2)。副交感神经一级神经元一部分位于些颅神经核团(Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ颅神经)；另一部分位于骶髓(盆段副交感神经，S2，S3 和4)侧角内，副交感神经的二级神经元构成椎前和椎旁神经节链(交感干)，而副交感神经的二级神经元主要位于受神经支配器官的壁内(壁内神经节)。交感将经和副交感神经的一级神经元都以乙酰胆碱为神经递质。副交感神经二级神经元也释放乙酰胆碱。节后交感神经元的神经递质为去甲肾上腺素[9]。

督脉位于人体后正中线上，为脊髓在背部的投影区，不同节段的、支配不同脏器与腺体的交感、副交感神经都与脊髓相连，针刺督脉腧穴，通过改变脊髓投影区神经动作电位，向下支配交感、副交感神经，促进其支配的脏器分泌乙酰胆碱(乙酰胆碱是与学习记忆和认知功能最密切的神经递质之一。乙酰胆碱在胆碱乙酰转移酶催化下合成，贮存于胆碱能神经纤维末梢的突触小泡内，在动作电位触发下通过胞吐方式释放至突触间隙)，抑制释放去甲肾上腺素(去甲肾上腺素是去甲肾上腺素能神经末梢释放的主要递质，也可由肾上腺髓质少量分泌。过多的去甲肾上腺素释放可损害学习记忆功能。资料显示，在应激状态下产生大量去甲肾上腺素，可能是长期处于应激状态的个体更易出现学习记忆障碍的机制之一)；向上通过下丘脑和丘脑背内侧核到达眶额皮质或通过中脑、网状结构与乳头体的联系，使神经冲动传入帕帕兹环，进而影响大脑边缘系统，改善卒中后患者的认知功能[10]。上述为督脉腧穴治疗认知障碍的神经解剖理论。

5 小结

目前临床医者对卒中后认知障碍的关注度很高，临床中针灸治疗卒中后认知障碍的选穴各不相同，其中督脉腧穴的使用较为广泛，但未对其理论进行深入剖析，本文从督脉-经络循行理论、督脉- 脏腑理论、督脉腧穴各论、神经解剖理论四个方面系统归纳、分析。督脉-经络循行理论以“经脉所过，主治所及”为核心思想，督脉入脑，脑为神之所居，故督脉腧穴可调神醒脑益智，督脉-经络循行理以督脉自身经络为出发点，而督脉-脏腑理论强调督脉与其他经脉的联系，通过间接调节，达到脏腑阴阳平和，精血生之有源，此上为督脉之共性，督脉腧穴各论从单个穴位的角度出发，分析其各个腧穴的主治特色，有利于更好地选穴；结合督脉循行与神经传导通路相应，深入分析督脉腧穴的功能及神经功能相联系，为临床用穴提供神经解剖的理论依据，本文所阐述的针刺督脉腧穴治疗卒中后认知障碍的理论基础，为临床用穴提供理论指导。