王宏坤教授疏肝解郁法治疗髋部骨折术后非感染性发热

李扬，曹玉净，王宏坤，李光辉，李永强，刘超

（河南省中医院，河南 郑州）

0 引言

老年髋部骨折包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折和股骨转子下骨折，多发于≥65 岁的老年人[1]。近年来随着我国人口老龄化程度日趋严重，老年髋部骨折的发生率日趋上升[2]。由于老年髋部骨折患者身体虚弱，生理功能和储备均有不同程度的下降，常合并心、脑、肺等多系统内科基础病[3]，因此，老年髋部骨折患者术后多面临非感染性发热、腹胀、便秘、谵妄、低蛋白血症等复杂并发症[4]。

非感染性发热是老年髋部骨折术后最常见的并发症之一，多与手术反应热、术后贫血、术后便秘、术后静脉血环、术中输血等因素密切相关[5]；非感染性发热多为低热，一般不超过39℃，体温变化幅度在0.5℃-1℃之间，多伴随寒战、食欲减退、全身乏力等一系列症候，手术刀口局部无明显感染症状，部分患者有自愈倾向。老年髋部骨折患者术后长时间非感染性发热可明显增加间接性肺损伤、胃溃疡等并发症的发生率，同时可诱发老年髋部骨折患者心脑血管意外。因此，积极、早期的干预、治疗老年髋部骨折术后非感染性发热可有效促进老年髋部骨折患者早期康复，降低肺部感染、胃溃疡及心脑血管意外等并发症。

1 病因病机

王宏坤教授认为老年髋部骨折患者损伤后虚热血虚为其本，导致血虚的原因有三：其一是失血过多，气血亏虚；其二是淤久致痹，新血不生；其三是肝郁脾虚，血气无源。《伤科补要》曰：“是跌打损伤之证，恶血留内，则不分何经，谐以肝为主。盖肝主血也，败血必归于肝。”由于损伤阴血耗伤，肝体失养，肝藏血，疏泄功能失常，本病及土，致肝郁脾虚，郁而发热。

2 临床表现

王宏坤教授认为老年髋部骨折患者术后多素体虚弱，脾胃不健，伤后症见身热心烦，精神抑郁或暴躁易怒，胸胁闷胀，食欲不振，舌质淡，苔白或薄黄，脉弦虚或弦细。同时，非感染性发热患者多为低热，一般不超过39℃，体温变化幅度在0.5℃-1℃之间，多伴随寒战、食欲减退、全身乏力等一系列症候。

3 辨证治疗

王宏坤教授认为损伤后虚热血虚为其本，结合老年患者多素体虚弱、脾胃不健体质，以养气、养血、活血、解郁、滋阴为基本疗法，补而不留邪，攻而不伤正，方选丹栀逍遥散加生地黄，以疏肝解郁为治则，奏解郁养血清热之效。

4 典型病例

患者，男，72 岁，2019 年5 月22 日初诊；患者摔伤后左髋部疼痛肿胀1h 入院，诊断：左侧股骨颈骨折；入院后完善术前常规血生化、心电图、心脏彩超、双下肢动静脉彩超、颅脑、肺部CT 排除明显手术禁忌证，受伤48h 内腰硬联合麻醉下行左侧人工全髋关节置换术，术后第3d 开始发热，完善各项化验结果无异常。患者自诉神烦心热，精神抑郁，胸胁闷胀，食欲不振，舌质淡而暗，舌苔厚，脉涩弦数。王宏坤教授诊断为术后非感染性发热，辨证为肝郁发热，由于损伤阴血耗伤，肝体失养，肝藏血，疏泄功能失常，木病及土，致肝郁脾虚，郁而发热。王宏坤教授认为此型好发于素体虚弱，脾胃不健，或伤后肝气不舒；症见身热心烦，精神抑郁，胸胁闷胀，食欲不振。治法：疏肝解郁清热。方拟丹栀逍遥散加减，处方：生地黄12g，当归15g，白芍12g，茯苓12g，白术9g，甘草6g，柴胡9g，薄荷6g，栀子12g，牡丹皮12g。水煎服，3 剂，每日1 剂。术后第7d，二诊，发热已退，夜静身凉，饮食良好，精神好转。舌质淡，苔薄白，脉弦细。

按：王宏坤教授认为损伤后虚热血虚为其本，以养气、养血、活血、解郁、滋阴为基本疗法，补而不留邪，攻而不伤正，攻补兼施，最终达到邪去正安的治疗目的。方选丹栀逍遥散加生地黄，以疏肝解郁为治则；方中当归味甘芳香，行气缓急；白芍养血柔肝；茯苓、白术、甘草补土以陪其本；柴胡、薄荷辛散以顺肝性，散肝郁；牡丹皮入肝胆血分，清泻火邪；栀子入营分，行上焦心肺之热；生地黄清热凉血化瘀。诸药合用，共奏解郁养血清热之效。

5 讨论

老年髋部骨折患者多面临骨质疏松、身体代偿能力差、合并多种复杂内科疾病等临床难点，同时术后面临并发症多、器械失败率高、死亡率高等诸多问题，被称为人生最后一次骨折[6]。因此，老年髋部骨折的治疗不仅是骨科医师面对的难题，也是社会、家庭、医院三位一体多方面面临的重要问题，需要骨科、麻醉、老年医学、康复、护理等多学科协同参与[7]。近年来，随着老年髋部骨折快速康复理念的倡导和发展，多学科协作模式及老年骨科病房的建立成为新的热点话题，老年髋部骨折术后非感染性发热、便秘、坠积性肺炎、深静脉血栓及谵妄等一系列并发症得到进一步的重视，早期预防、干预老年髋部骨折术后并发症成为老年髋部骨折治疗趋势[8]。

老年髋部骨折患者术后非感染性发热多由跌扑损伤、手术创伤、麻醉刺激及老年患者本身多素体虚弱、脾胃不健体质综合所致，术后非感染性发热多由于阴血耗伤、肝体失养，疏泄功能失常，本病及土，致肝郁脾虚，郁而发热所致，肝、脾、肾等脏腑密切相关。方拟丹栀逍遥散加减，以本方中当归味甘芳香，行气缓急；白芍养血柔肝；茯苓、白术、甘草补土以陪其本；柴胡、薄荷辛散以顺肝性，散肝郁；牡丹皮入肝胆血分，清泻火邪；栀子入营分，行上焦心肺之热；生地黄清热凉血化瘀；诸药共奏解郁养血清热之效。

王宏坤教授临证重视局部与整体的关系，气血与脏腑的关系，筋伤与骨伤的关系；同时强调：把握病机，树立整体观念；治病求本，辨病与辨症相结合；分期用药，重视调理气血；重视脏腑，疗筋伤不理肝脾肾；筋骨并重，讲究辨证施法。以上经验，尤值得借鉴和学习。