计算机导航辅助技术行口腔颌面部手术治疗的护理体会

陈晓璇

(南京大学医学院附属口腔医院，江苏 南京)

0 引言

口腔颌面部解剖结构复杂，有脑、眼、颌骨、牙等重要的毗邻器官，众多神经和血管在其中走行，这使得该区域进行手术难度较大，相对于以往凭借医生经验的手术方法相比，应用计算机导航辅助技术，可获取颌面部影像数据后与术区进行配准，突破传统手术在视觉空间的限制，可有效避免重要组织的损伤，减少并发症，缩短手术时间，提高手术操作的预测性和精确度，保证手术的安全[1-2]。但是，由于该技术作为一项新兴技术，众多患者及家属都对其不甚了解，因此，需要医护人员在术前进行充分的沟通，做好术前的安抚及解释工作，术后需要护理工作人员在伤口、心理、饮食等多方面的护理。我科近年来开展了计算机导航技术辅助行口腔颌面部手术治疗护理方面做了一些研究，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012 年11 月至2018 年9 月，南京大学医学院附属口腔医院(南京市口腔医院)共收集20 例需应用计算机导航技术行手术治疗的患者，其中男性12 例，女性8 例，年龄24 岁～65 岁，平均年龄(42±5.6)岁。上颌骨Lefort-I 型骨切开术4 例，上颌骨粉碎性骨折2 例、上颌骨骨纤维异常增殖症病变切除术6 例，上颌骨恶性肿瘤切除术4 例，颞下颌关节强直手术4 例。所有患者及家属术前均被充分告知，并在患者病情沟通表及手术知情同意书上签字。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

根据医嘱，术前予患者拍摄螺旋CT、MR 或CBCT。原始影像学数据收集完成后，导入工作站，使用AccuNavi-A 导航软件(上海优益公司)，在软件系统中重建患者术区的三维模型图像，由术者及软件工程师共同参与，明确颌骨切开的位置、高度，上颌骨Lefort-I 型骨切开患者还要明确上颌骨骨段移动的方向及角度，不损伤邻近的血管、牙、重要组织及神经，同时能确保手术的精确性、彻底性、操作可行性等，设计出最佳的治疗方案[3]。

1.2.2 手术导航

所有患者经鼻腔气管内插管全身麻醉后，在其额部发际线内皮肤做约为1cm 长的切口，用1 枚钛钉将参考架固定在颅骨上，术者需选取患者口内前牙或双尖牙的牙尖4-5 个解剖标志点进行作为配准点，该标志点不在同一水平面上，然后术者对每一配准点的位置使用手术探针进行逐个注册配准验证，确保误差＜=0.2mm。最后，术者在导航系统的指引下，根据术前规划的方案，明确手术的范围、骨切开的位置，当手术进行到重要的解剖区域，如颅底、眶壁，亦或可能触及颌内动脉、视神经等时，通过实时导航来确保手术进行的安全与准确[4]。术中，护理人员应密切关注手术的过程，如三维虚拟坐标与手术区域现实坐标是否匹配一致，定位参考支架是否松动，及时提醒术者注意软组织结构漂移影响导航的精确性。遵术者要求及时调整导航参考数据，检查虚拟骨切除与实际解剖之间的重叠情况来验证手术范围是否到位。

1.3 结果

20 例患者的手术均在计算机导航的辅助下顺利完成，无1 例患者出现颅脑、眼球等重要器官的损伤，无复视、无脑脊液漏、病理性骨折等严重并发症。无1 例患者因实施手术导航而出现心理不适症状。

2 护理

2.1 心理护理

计算机导航技术近年来在口腔颌面外科领域应用越来越广泛，包括复杂的面中部骨折和眼眶创伤重建、异物取出、复杂的齿槽骨手术，颅底手术、颞下颌关节手术和正颌手术。导航系统为口腔颌面外科手术提供了更安全、更精确的实时、动态指导支持。但仍有相当一部分患者及家属对这项新兴技术不甚了解，术前往往存在诸多疑惑及担忧。针对该新兴技术所带来的特殊心理，我们采取了以下措施：首先，参与的护理工作人员经过专业培训，掌握相应的导航知识和技术，如手术导航前的规划、手术的虚拟预演、导航的大概过程以及术后的护理情况。其次，术前多关心、了解患者的心理健康，针对不同心理状态进行相应的心理护理。例如：有些患者认为这在术区外增加了手术切口，术后遗留疤痕，影响美观。这时，需告知患者手术仅需在隐蔽的位置如发际线以上的颅骨区做一小切口进行固定参考架用，对于术后的美观及恢复无任何影响。也有患者考虑术中采用光学原理追踪手术器械是否会产生放射性辐射，不愿意使用该项新兴技术，此时可告知术中为红外线引导，无危害身体健康的X 线辐射，可以让患者及家属们放心，不会影响身体健康。对于较少接触计算机的人群，可多普及计算机导航方面的相关知识，让他们对新兴技术充满信心。针对患者提出的各项疑问，进行详细的解答，若护理人员了解不够或无法解答的，可以请教手术医生为患者及家属做出相应的解答，确保患者及家属在术前充分了解计算机导航技术的优点。另外，可与患者及家属分享既往患者手术中的成功案例，增加患者手术的信心。最后，对于术后可能出现的问题，如固定参考架的区域少量渗血、暂时肿胀疼痛等问题，进行充分的解释与沟通，确保患者术后不因此类问题而出现焦虑和紧张情绪。

2.2 术区护理

术后颌面部术创区域予以间断冰敷1 天。告知患者术后2～3天会出现不同程度的面部肿胀和皮下淤血，一般1 周会自然缓解并逐渐消退。本组患者3 例术后眶周皮肤肿胀、淤血，采取24h 内间断冰敷，48h 后予以局部加压包扎，促进淤血的消散和吸收，1 周后皮肤瘀斑基本消退。钛钉固定参考架后，术者会以6-0 缝线缝合术创，术创区有少量渗血出现，女性患者由于头发较长，导致部分头发遮盖术创，可能出现局部渗出结痂。针对该现象，我们使用0.5%碘伏浸泡脱脂棉球清洁术创，3 次/日，确保术创区无血痂及渗液滞留，预防术创区感染。

2.3 口腔护理

正颌外科、肿瘤切除术的患者，手术为污染切口，而颞下颌关节强直患者，因长时间张口受限，口腔卫生状况较差，口腔护理尤为重要。对于生活能自理的患者，指导每天餐后和睡前及时漱口，常用的漱口液有浓替硝唑含漱液、复方氯己定、生理盐水含漱液；对于不能自己漱口的患者，口腔护理2～4 次/日。根据口腔内pH值的不同，选用不同的漱口液，常用的漱口液有0.9%Nacl 注射液、复方硼酸液、1%～3%过氧化氢溶液、4%碳酸氢钠溶液。具体方法为：头皮针剪去针头，接在盛有漱口液的50mL 注射用针筒中，一名护士手拿针筒站立于患侧，另一护士接好吸痰管站立于健侧，一人沿着患者的一侧口角将漱口水缓缓注入，一人沿着患者的另一侧口角吸出患者口腔内液体，反复多次，直至口内牙龈、粘膜及牙齿咬合面冲洗干净。冲洗时动作轻柔，注意吸痰管置入不要至咽后壁、舌根区域，以免引起恶心呕吐。漱口液注入速度不宜过快，以免引起误吸或呛咳，吸痰管不要放在手术创口或创口周围，以免引起创口出血和疼痛。如患者口角粘膜撕裂糜烂，可予金霉素眼膏或者维生素AD 滴剂辅助恢复。

2.4 饮食护理

术后3 天内，遵医嘱予患者全流质饮食，对于张口受限患者，可予吸管由磨牙后区进入，对于经口进食困难者，也可留置胃管5～7 日。少数患者因鼻饲管插入会有恶心、异物不适感，护士要讲明鼻饲的必要性，使其尽量克服暂时的不适。指导家属制订饮食计划，多进食高蛋白质、易消化、营养丰富的流质食物，亦可进食肠内营养混悬液(能全力)250～300mL/次，1 次/2～3h，进餐6～7 次/日。

2.5 健康指导

患者出院前，由责任护士进行出院后指导。对于正颌手术患者，告知患者1 月内勿咀嚼硬质食物，并在拆线后请正合正畸科联合会诊进行下一步治疗。肿瘤患者，建议其出院1 月内尽快于肿瘤科会诊是否行抗肿瘤综合治疗，并定期于我院复查，时间为术后1 月，3 月，半年，病情平稳后1 年复查一次。颌面部骨折患者术后1 月勿咀嚼硬质食物，术后3 月，半年，复查CT，了解骨折愈合的程度。对于颞下颌关节强直的患者，出院后需进行长时间张口训练，并定期复查，时间为术后3 月，半年，病情平稳后每1 年复查一次。

3 小结

计算机导航辅助技术在口腔颌面外科手术应用越来越广泛，在术前进行虚拟手术规划，可以有效避免重要神经、血管及组织的损伤，术中实时导航拓展了术者的手术视野，明确了切除的入路与范围，提高了手术的准确率和精确度，纠正了传统单靠经验进行手术切除，实现了真正意义上的精准治疗，为患者尽量恢复美观和功能提供了相应的基础，保证了手术的顺利进行[5-6]。术前采取充分完善的心理护理能帮助患者了解手术的基本原理与知识，理解结合计算机辅助导航下实施手术的优点。护理人员在术中密切配合导航操作，术后在术创区伤口、口腔卫生、饮食及出院后的延续健康教育等个体化护理，有助于手术的正确顺利完成，患者更快更好的康复。