浅谈韩玉香老师治疗慢阻肺经验

阚智慧，祖慧斌，韩玉香

（开鲁县中医医院，内蒙古 开鲁）

0 引言

慢性阻塞性肺疾病是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肥胖异常所导致[1]。就其咳、痰、喘之症，属中医“喘证”“肺胀”范畴，因多失治误治，晚期导致患者生存质量极度下降。韩玉香老师临床致力于慢性肺部疾病的治疗，认为五脏六腑均可致喘、胀，现从不同角度来阐述韩老师治疗经验。

1 从体质辨识论治

当下的疾病是体质长期积累的结果，目前的体质辨识可直接作为临床辨证的中医参考[2]。痰湿体质者，痰多胸闷，胸中气不流畅，肥胖，肢体发沉，当健脾化痰，二陈汤加减；阴虚体质者，形体消瘦，面颧潮红，疲惫乏力，咳嗽之时，用尽全力，咳出少量黄黏痰，口干喜饮，大便秘结，沙参麦冬汤加减；痰热体质者，痰黄黏难咳出，易怒，燥扰不宁，脉数，桑白皮汤加减，夹阴精不足者加入养阴之品；气血亏虚体质者，见倦怠乏力，头晕目眩，气短不足以息，当佐以益气养血之品，补肺汤加减；阳虚体质者，见形寒肢冷，痰白稀凉，清晰不得化，伴呕恶吞酸，治此者非温补脾元无以暖四肢，非温补下元无以扶正托邪，小青龙汤加减，阳虚重者加附子、桂枝、仙灵脾温阳之品。

2 从脾论治

先天不足，后天失养，致使脾气亏虚，母病及子，肺脾两虚，气血同亏，营卫失调，卫外不固，正虚之体无力御邪，外邪从鼻窍或皮毛入肺，使肺失宣降。《内经》认为，脾胃健旺，营卫气血亢盛，自可抗御外邪，而无虚邪之患，因此健脾作为治疗慢阻肺的核心，脾气健，肺气复，卫表固护能力增强，感染次数必将减少[3]。药用六君子汤加减，如党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、橘红健脾化痰，气虚明显者加人参、太子参匡扶正气，久虚必有瘀，同时佐以前胡、贝母、瓜蒌、地龙、全蝎、丹参等宽胸化痰通络之品以清肺络，助肺以复宣降。脾为生痰之源，肺为储痰之器，伏痰为慢阻肺患者常见症状，脾喜燥勿湿，湿邪易困脾胃，故见痰多泡沫，饮食欠佳，甚无食欲，口粘腻不爽，常用二陈汤加减以健脾化湿逐痰，痰多者加三子养亲汤、涤痰汤祛痰利膈，茯苓、车前草、赤小豆、佩兰醒脾化湿。

3 从心论治

肺主通调水道，心主行血，肺通调水道功能异常，水失常道，水饮凌心，心阳衰惫，则心血瘀阻，出现心之变证。《素问·玉机真脏论》说“五脏受气于其所生，传之于其所生，死于其所不胜，病之且死，必先传其所不胜，病乃死。此言气之逆行也，故死。”故肺病来源于母气，传至心而死，治疗慢阻肺时必须固护心脏，益心气，温心阳，通心脉，心肺络脉瘀阻，是慢阻肺发生、发展、转归的必经途径。心气不足者以生脉饮加减，血脉不通者加丹参、瓜蒌、川芎、地龙、桂枝、制附子温通经脉、化瘀通络，心阳不足，阳虚水泛者，以葶苈大枣泻肺汤加减。

4 从肺论治

肺为娇脏，五脏之华盖，我区多风、多寒，风寒之邪首先犯肺，肺感外邪，失于宣降，而至喘咳、胀满。慢阻肺患者肺本不足，久病者多伤阴伤气伤阳或痰热内伏，为外感诱发或加重，临床治疗中只要有外感之症存在，不论何期，均需驱表邪，不可见咳止咳[4]，见喘止喘，使表邪不解，肺气不得宣达通畅，痰不得排出，外感病邪和痰涎未得及时宣达而郁阻肺系，肺失清肃，以致“闭门留蔻”，不利于疾病向愈，适逢风热者，需清热祛风，临证需详辨之，慢阻肺患者后期肺结构改变，肺功能下降，肺络瘀阻较明显，见面色晦暗，口唇指甲发绀，脉涩，需佐以通络之品，以复肺之功能[5]。外感表寒者，麻黄汤加减，肺气不足者以补肺汤益肺肾，肺络不通丹参、全蝎、瓜蒌、赤芍化瘀通络。

5 从肾论治

肾为先天之本，为人体元阴元阳之所在，肾为水脏，肾元虚衰，气化不行，关门不利，水液代谢失常，致水湿内盛，流于肢体低垂部位，慢阻肺者见神情委顿，咳嗽，痰白清晰，动则气喘，气不得续，膝以下肿或周身浮肿，倦怠乏力，舌淡暗胖润，苔白薄，脉沉细略弦，为肾阳不足，阳虚水泛之证，方以真武汤加减，常以熟地、山药、山萸肉、骨碎补、紫石英、怀牛膝、附片以温补久虚之肾阳，水湿重者酌加健脾利水渗湿之陈皮、半夏、茯苓、泽泻、车前子使水湿有出路[6]。

6 从肝论治

肝主疏泄，主一身之气机，肺气宣降如常，赖肝之气机条达，正如叶天士所云：“人身气机合乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展”。现代人多烦闷燥扰，气机郁滞明显，影响胸中之气升降，常见喘憋、胸闷之证。肝属木，肺属金，金本克木，郁怒日久，木旺火盛，反侮肺金，形成木火刑金，肝郁化火，郁火灼津，炼液成痰，或肝旺克伐脾胃太过，脾虚肺弱，痰浊内生，所生之痰皆可贮于肺，壅阻肺气，肺气失于宣降，而发喘、胀[7]。临床见肝郁明显者以四逆散加减，木火刑金者以龙胆泻肝汤加减，药取柴胡、郁金、枳壳、龙骨、石决明、赭石、黄芩等理气疏肝，平肝泻火。中焦气机郁滞明显者，可佐以苏子半夏汤温肺化痰，降气平喘[8]。

韩玉香老师肺病常用中药，像葶苈子一味，该药豁痰降气力猛，具斩将夺关，直捣黄龙之能，又能强心利尿，恢复心脏之摄血功能，为肺科良药。对于慢阻肺喘鸣患者韩老师认为免疫功能差，机体存在过敏因素，韩老师常喜用五味子、乌梅、防风、蝉蜕、地龙者，这些药物现代药理研究均有抗过敏、平喘疗效。平喘用蜜麻黄，需注意汗出和阳虚者，无汗用之，阳虚者可佐附子温阳之品，对于痰多患者，选用三子养亲汤，用苏子、白芥子降气化痰。

典型病例：

患者，魏某，女，66岁，2018-12-11初次就诊。主诉：反复喘憋气促20年，加重1周。发现高血压病1年，下壁心肌梗死6个月。诊见：喘憋气促，倦怠乏力，动则加重，端坐呼吸，不能平卧，咳嗽、咳痰，痰黄白黏，需用力深咳后才可咳出，胸前区憋闷，心慌不安，喉间喘鸣音，胃部胀满，饮食不佳，下肢肿至膝，大便不通。口唇紫绀，舌暗有瘀斑，苔黄腻，肺CT:支气管肺炎，肺气肿，双侧胸腔积液。心电图：陈旧性下壁心肌梗死，ST-T改变。BNP：5342.5pg/ml，白细胞4.5×109/l，中性粒细胞78%。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重，陈旧性心肌梗死，心力衰竭。中医诊断：喘证，气虚瘀阻，内有胶痰，给予太子参20g，麦门冬15g，五味子15g，地龙6g，丹参15g，泽泻15g，白果10g，海浮石20g，瓜蒌15g，竹茹15g，贝母15g，葶苈子15g，黄芪30g，枳实10g，桑白皮15g，砂仁10g，7剂水煎服。同时给予西药头孢哌酮舒巴坦抗感染，硝酸异山梨酯注射液减轻心脏负荷，氨溴索化痰，喘定平喘治疗，间断利尿，3d后患者喘憋症状即见明显好转，可平卧，平步活动稍有憋气，仍咳嗽、咳痰，痰白黏较前易咳出，下肢稍有水肿。1周后无明显憋气，仍咳嗽，少量黄黏痰，口唇仍略有发绀，复查肺CT已无胸腔积液。中药调整上方加入陈皮15g，茯苓15g，女贞子15g健脾益气，补土生金，3d后出院，继续服上方2周。2019-8-16患者诉2周前喘憋再次加重，近1周不能平卧，咳嗽，大量白色黏痰，较易咳出，颜面晦暗，口唇发绀，大腿以下肿甚，小腿以下色暗红，心慌不安，无胸痛，倦怠乏力，动则喘甚，查肺CT：双侧下肺炎症，肺气肿，双侧胸腔积液，右侧为著，血C反应蛋白3.58↑mg/L，N端-B型钠尿肽原14603.70↑pg/mL，西医诊断同上，中医诊断：喘证，阳虚水泛证。给予温阳利水，化痰平喘，方药如下：黑附子10g，泽泻15g，桂枝10g，葶苈子15g，生姜5片，贝母15g，瓜蒌15g，橘红15g，白芥子10g，白果10g，车前子10g，丹参15g，陈皮15g，木香10g，半夏10g，苏子15g，蛤蚧1对，橘红15g，水蛭10g，10剂水煎服，同时给予扩血管、强心、利尿、抗感染治疗，5d后患者病情基本平稳，上方加入太子参20g补脾益气，患者吸烟40余年，嘱其戒烟，适当锻炼，后续服上方1月，回访病情平稳，可稍事体力活动。

按：患者老年女性，常年吸烟病史，慢性支气管炎，每年咳嗽反复发作，近20年肺功能已明显下降，已影响心脏功能，内经云肺病传心者死，心衰指标异常增高，胸腔积液亦由心衰引起。心阳衰微无以鼓动血脉运行，肾阳为全身之阳，肾阳不足，无以温养心肺。初次来时，痰黏结块，有痰着内伏，祛痰清热之药为主，痰热去肺才得宣降如常。再次发病时心阳衰备为主，又久病脉络瘀阻，水湿、血液代谢失常，治疗必当温肾阳，通心阳，扶脾阳，化痰通瘀，渗利水湿。年高体衰，脏腑功能已衰，益气复脉之品不可少，方入生脉饮，后期以冬虫夏草替代品百令片平补肺肾摄纳下焦元气，机体功能明显恢复。