王檀教授治疗哮病脾经伏火证经验总结

宫明学 ，王檀

（1长春中医药大学，吉林 长春；2长春中医药大学附属医院，吉林 长春）

0 引言

王檀教授临床上治疗哮病“脾经伏火”证型具有丰富的经验，本研究对其进行总结分享。

1 病名

哮病最早表述于《黄帝内经》中，在《内经》中，虽没有明确哮病之病名，但在《阴阳别论》中有：“阴争于内，阳扰于外……使人喘鸣”等的记载。关于哮病的病名，我们最早可于南宋医家王肯堂的《针灸资生经》中见到。自金元时期著名医家朱丹溪《丹溪心法》一书起，哮喘开始作为独立的病名出现、成篇。“哮以声响言，喘以气息言”，为明代医家虞抟首先提出“哮”与“喘”的区别。后世医家在治疗哮病时，多有“哮必兼喘”的说法，故多将“哮”与“喘”统称为“哮喘”并统一治疗。

2 病因病机

朱丹溪说：“百病皆由痰作祟”、“哮病专主于痰”，后世医家对于哮病的治疗，一直推崇“痰”为哮病发病的关键，即“伏痰”理论，为大多医家的共识。但随着社会的发展，医学的进步，医家对于哮病发病的病因病机在原有的理论基础上不断的完善，除导致哮病发病的六淫之邪侵袭机体、吸入的烟尘、花粉、动物毛屑以及异味气体等外因可影响肺气的宣降，从而引起哮病的发病，亦有因脏腑功能失调，内因为病，其中包括“饮食不当”、“情志刺激”、“久病体虚”、“脏腑亏虚”等因素，脏腑亏虚之常见脏腑，主要见于肺脾肾三脏。在总结前人的经验基础上，明代医家王肯堂在《证治准绳》中记载：“产后恶露不快散，血停凝，上熏于肺致喘”等，我们可知瘀血亦可导致哮病的发病[1]。综上所述，哮病的发病与内因与外因均有关，其中痰为主要因素，为大多数医家治疗哮病的病理基础。

导师王檀教授在多年的临床观察与实践中，在继承前人的经验基础上，总结出哮病发病的关键在于“火”，并从“五脏六腑皆令人咳”引申到“五脏六腑皆令人哮”的理论。但王檀教授认为其发病的基础在于脾胃的不足，尤以胃的损伤为主。王檀教授在论治哮病时，离不开“卫气”与“腠理”。王檀教授认为，腠理是以皮肤或者以黏膜的形式存在于皮肤、脏器、五官等的空隙或者表面之处，为脏腑所主，为气机升降的末端，对气化起着重要的调节作用，对外又有着防御功能。在正常情况下，腠理致密，卫气充足，在外邪侵袭机体时，机体首先的反应为腠理关闭，抵御邪气。若在脾胃虚弱时，则卫气不足，腠理不固，风寒外袭，卫阳内郁，郁而化热，宣散不及，久而化火，火性炎上，肺之腠理虚损，人体内因实、因虚、因郁等导致的火热之邪上而乘之，肺管之腠理为火热之邪熏灼，肿生挛起，气道狭窄，气化不行津随逆气上行，寻空虚之腠理渗于外，遇热而为痰，滞于气道，气道阻塞更甚。肺气遇热奔迫，复因气道狭窄，或加痰阻，肺气出于艰难，发则为哮[2]。

王檀教授提出“哮病主于火”，他认为五脏六腑功能失调，皆可发为哮病，五脏以虚火多见，常见证型为：脾经伏火、心经火热、肝阳偏亢、肾精亏耗，虚火上炎等；六腑则以实火多见，可见胆胃郁热、肠胃湿热、阳明实火、三焦火旺等证型。本文仅从脾经伏火论述哮病。王檀教授认为哮病的发病主因在于“火”；发病基础在于脾胃损伤。命火升发于肾间，循少阳升发之气上升，向上升腾，到中焦之后，肝气向内、向下横泄。脾胃虚弱，脾不升清，胃不降浊，少阳之气升发不及，则肝气阻遏令命火不走少阳，独走三焦，至中焦不散，郁热化火，火热之邪上扰于肺，肺管之腠理为火热之邪熏灼，肺气遇热奔迫而出，发而为哮；另一方面，脾虚则土湿，既可成土气敦厚，木不疏土，少阳亦不得升发，独走三焦之命火，因湿阻而郁，郁而化火，火热之邪上扰于肺，仍可发而为哮。

3 辨证论治

中医对治疗哮病的治疗，现已逐渐呈现多元化，但仍未取得突破性的进展[3]，王檀教授在多年的临床工作及经验总结，从脾经伏火论治哮病，立宣肺散伙，肃肺平喘大法，创立淸宣止哮汤治疗哮病发作期，且临床效果显著。

石膏辛甘大寒，入肺胃二经，其性凉散，可直入脾胃，具有清散伏火之功效，《本草求真》中有云：“石膏是足阳明府药，邪在胃府，肺受火制，故必用此辛寒以清肺气”。栀子，专入心脾经，其性苦寒，其用为清泄脾胃积热，且于本方之中可清上彻下，清利三焦，从而使火热之邪从小便而出，以达到清热除烦之效[4,5]。汪昂曰：“山栀清心肺之火，使屈曲下行”。石膏与栀子二药合用共为君药。防风，辛甘微温，取其可入脾经之性，以疏散伏于脾经之火。因势利导，上下分消，符合《黄帝内经》中“火郁发之”之治法。主辅相济，可使内郁之火得解，上炎之火得散。藿香，专入脾胃肺经，辛香微温，香甜不峻[6]。本方之中加入藿香，取其芳香发散之性，本方之中，藿香之作用有二，其一为：与防风合用，加强疏散脾经伏火之力；其二为：藿香可芳香悦脾，理气和中，从而以使脾胃之机得以振复。甘草调和诸药。全方诸药合用，既可宣散伏于脾经之火，又能芳香化湿，使脾胃之湿除，气机得以通畅，少阳之气得以正常升发，体内郁火随之而散，肺之喘嗽平复[7,8]。用此方在临床治疗脾经伏火之哮病，疗效显著。

随证加减：哮病急性发作，可加麻黄、杏仁、蝉蜕、紫石英等药以解痉平喘；若心火偏旺，胃气不降，则可加黄连以泻心火，降胃气等。

4 医案一则

病例一：患者女，50岁，2017年10月26日初诊。主诉：喘促3年，加重伴咳嗽1个月。现病史：患者自述于3年前无明显诱因出现喘促，呼吸苦难，于吉大一院就诊，行肺CT、肺功能，结合检查结果，诊断为“支气管哮喘”，遂住院治疗（具体治疗不详）10d后好转出院，未使用药物继续规律治疗。1个月前，无明显原因，喘促加重，并伴有咳嗽、咯痰等症，未予系统诊治，自行口服“止咳药”（具体不详）、“氨茶碱”、“孟鲁司特钠”等解痉平喘药，未见明显效果，今为求中医系统诊治，来本院门诊就诊。现症：喘促，不能活动，活动后明显加重，喉间偶有哮鸣音，咳嗽，咯大量黄粘痰，难出，胸闷，气短，时咽中有异物感，听力下降，食后腹胀，纳眠可，大便干，2-3日一行，小便频。查体：舌红，苔黄厚，脉弦滑。听诊：双肺散在哮鸣音，少量湿啰音。否认既往史，食物及药物过敏史。初步诊断：中医诊断：哮病（脾经伏火，痰热蕴结）。西医诊断：支气管哮喘。治疗原则：宣肺散火，肃肺平喘。方予淸宣止哮汤加减，药用：防风，藿香，川芎，栀子，生黄芩，黄连，生石膏（先煎），浙贝母，陈皮，杏仁，知母，川楝子，麻黄，苏子，蝉蜕，紫石英（先煎）。7剂水煎，取汁300ml，100ml/次，日2次早晚分服。

复诊：2017年11月6日，患者服上方后，喘促明显减轻，喉间哮鸣基本消失，偶咳，痰量较前减少，胸胸部憋闷、气短改善，纳眠可，大便1-2日一行，小便尚可。舌红，苔薄黄，脉弦。听诊双肺哮鸣音减少，湿啰音消失。于前方中去知母；加山药，元胡，香附，黄芪。7剂水煎服，方如前法。后患者未来门诊复诊。

王檀教授中医基础功底扎实，善于观察、发现、思考，通过多年的临床经验总结，从脏腑相干、脏腑相关出发，总结出“哮病主于火”的理论值的我们学习与思考，并应用于临床，指导临床。