新冠疫情下间质性肺疾病的肺康复治疗

杨玉婷，倪吉祥，徐彪

（三峡大学人民医院/宜昌市第一人民医院呼吸与危重症医学科，湖北 宜昌）

0 引言

间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一种弥漫性实质性肺疾病，可累及肺泡、肺间质和（或）细支气管等，临床表现为渐进性劳力性呼吸困难、限制性通气障碍伴弥散功能下降和低氧血症，严重者可出现呼吸衰竭，甚至需行肺移植[1，2]。ILD 患者的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗两种方式，但目前并没有特效的治疗手段及统一的治疗方案，其临床症状表现为呼吸功能不可逆的渐进衰退[3]。2013年美国胸科学会和欧洲呼吸学会定义:肺康复是一种基于个体化治疗并对患者给予深入评估后，采用的一种包括但不局限于运动锻炼、健康教育、行为干预的综合干预措施[4]。肺康复意在同时改善慢性呼吸性疾病患者的心理、生理状态，促进此类患者养成长期坚持肺康复的健康行为习惯。既往研究证实，间质性肺疾病、支气管扩张、肺癌等几乎所有的慢性呼吸性疾病患者进行肺康复训练均可起到改善症状，提高运动耐量及生活质量的效果[4]。本文旨在探讨间质性肺疾病的肺康复治疗，以期对疫情期间或其他因素影响下，短期就诊不便或长期用药难以维持的患者进行肺康复治疗，以期达到延缓呼吸功能下降的进程或降低间质性肺疾病急性加重事件的发生率。

1 新冠肺炎疫情对间质性肺疾病患者的影响

新冠肺炎疫情是一次突发的公共卫生危机事件，不仅会威胁人们的身体健康，而且会给人们带来强烈的心理冲击，诱发焦虑、抑郁、惶恐等相应的心理行为问题[5]。这些心理行为问题不仅容易使患者产生头晕、头痛、纳差、失眠、气促等生理上的不适症状，而且可能导致患者依从性下降，进而导致病情波动。此外，适当的体力锻炼及定期专科门诊复诊，可以减少ILD患者的住院率和病死率，但疫情防控期间，上述措施极易中断，加上生活节律紊乱，严重影响ILD患者稳定期的维持治疗，可进一步诱发或加重间质性肺疾病的发生。

2 肺康复治疗

间质性肺疾病的治疗是一个密集而长久的过程，肺康复治疗作为ILD非药物治疗措施之一，已经得到了部分学者的认可[6]。既往国内外文献已阐明，肺康复治疗是ILD稳定期治疗的重要组成部分，完整的肺康复训练包括运动训练、健康教育、心理和行为干预及营养建议等诸多方面，其中运动训练是ILD患者稳定期肺康复治疗的核心内容[7]。肺康复治疗不仅可以减轻患者呼吸困难的症状，提高运动能力及生活质量，消除或减弱患者心理障碍及增强社会适应能力，也可通过减慢疾病进展、延长疾病稳定期时长，降低医疗支出[8]。

2.1 运动训练

考虑疫情期间，大众外出时需佩戴口罩，且ILD患者原本就存在不完全可逆的肺功能受损，匀速快走等步行训练可能会加重ILD呼吸困难的症状，因此本文将重点叙述如何在家进行呼吸肌训练。

2.2 呼吸功能锻炼

呼吸功能锻炼是肺康复治疗的核心，是通过主动的用力吸气和呼气训练，最大限度地动用全部呼吸肌主动参与收缩，增加患者肺容积、改善肺弥散功能和局部血液供应，增加患者运动耐受能力[9]。已有研究证实，适当、安全的呼吸功能锻炼可减轻ILD患者的呼吸困难症状、提升其运动能力和改善其生活质量[10-12]，一定程度地延缓肺功能下降，但无法从根本上逆转已受损的肺功能[13]。呼吸功能锻炼主要包括腹式呼吸、缩唇呼吸、吹气球呼吸训练法及呼吸操训练[1]。①腹式呼吸：患者取仰卧位，让身体保持平静状态，左手放于胸腔与锁骨交接处，右手放于腹部肚脐处，仅用鼻深吸气至不能再吸，屏息1s（依肺功能而定，情况不允许者可不屏息），然后仅用口缓慢呼气。每次10min，每天3-4次。②缩唇呼吸：患者取坐位，紧闭嘴唇，经鼻吸气，呼气时嘴唇呈吹口哨状以便增加部分阻力，缓慢呼气4-6秒，吸呼比约1∶2。每次15min，每天3次。③对抗阻力呼吸锻炼（即吹气球呼吸训练法）：选择厚度、大小及弹性均适中的气球，患者先深吸气然后含住气球（需保证气球口不漏气），缓慢将肺内气体吹入气球内，每次15min，每天3 次。④呼吸操训练[14]: 全肺深呼吸：站立、两脚与肩等宽，两臂外展、慢慢深呼吸、于头顶上方合掌，慢慢放至体侧、同时深吸气，重复以上动作4-6次；单侧下肺深呼吸：站立、两脚与肩等宽，右上臂外展、慢慢深吸气，左转体30°-60°，慢慢深呼吸至原位，左侧亦然，重复以上动作4次；上肺深呼吸：站立、脚与肩等宽，两手交叉放置颈后部，头颈前弯深呼气，两臂外展、头颈后抬、深吸气，一分钟重复以上动作4次。呼吸肌训练要适度，以患者能自觉稍累而无喘憋为最佳; 若有明显咳嗽、气促、呼吸不畅等症状出现时应暂停呼吸功能锻炼，并及时监测基本生命体征，包括呼吸、心率、脉搏等。

2.3 健康教育

录制间质性肺疾病的健康教育视频或自制间质性肺疾病有关知识（包括何为间质性肺疾病、常见症状、如何用药及正确吸氧、戒烟、康复训练中的注意事项等）的小册子，通过线上方式，如科室微博、微信公众号、间质性肺疾病群等形式分享给患者。研究表明，图文式健康教育方式，具有简洁明了、生动形象等优点，更能帮助患者加强对疾病的认知能力和治疗依从性，增强患者生活及治疗的自信心，使其能更好地配合治疗，从而明显改善其生活质量[15]。

2.4 心理和行为干预

消极情绪的存在会降低患者战胜疾病的期待值，影响患者对待诊治的态度以及诊治效果，从而影响疾病的病程和转归。有研究表明，部分ILD患者存在焦虑、抑郁状态，且ILD患者的焦虑、抑郁症状与呼吸困难程度呈正相关。焦虑、抑郁情绪的存在可能导致患者在日常生活、人际交往、社会职能等方面产生消极态度，或出现呼吸困难等疾病加重的表现，进而导致患者总体健康评分及生活质量水平的下降。生活质量的降低和疾病的进展又会反过来诱发或加重焦虑抑郁情绪，形成恶性循环。管床医生可在ILD患者出院后每2周电话随访一次，进行答疑解惑及心理和行为干预，并根据患者自身情况及时调整肺康复训练的强度和数量，尽可能地确保患者规律、正确的训练和治疗[1]。因此，定期对ILD患者进行心理和行为干预，可以有效缓解患者的焦虑抑郁状态，提高患者对治疗的依从性及信心，从而在一定程度上减少疾病的反复或加重。

2.5 营养建议

营养异常在慢性阻塞性肺疾病、间质性肺病、肺癌等慢性呼吸系统疾病的全身表现中尤为突出，严重者可表现为恶病质，因此做好营养指导具有重要的临床意义[16]。研究表明营养障碍是老年呼吸性疾病的常见并发症，由于此类患者机体一般处于高分解代谢状态，营养物质消耗增加，但摄入减少，因此大多存在营养障碍问题。营养状况欠佳可以导致体重减轻，免疫力下降，呼吸系统结构与功能异常，促使原发病情恶化，诱发感染等多种并发症，互为因果，致使预后不良、生活质量下降、社会功能缺失及更高的恶化率、死亡率[16]。因此，营养支持治疗逐渐被临床医师认可，成为治疗老年呼吸性疾病不可或缺的一部分。ILD患者应咨询营养科医师，进行营养风险评估与监测，在机体允许的情况下（如无糖尿病、消化障碍等必须严格控制饮食的疾病），尽可能食用富含蛋白质、脂肪、碳水化合物及多种维生素和矿物质的食物，以达到加强营养，提高免疫力的作用。合理的、个体化的营养建议有利于ILD患者增强免疫力，稳定病情，减少相关并发症，提高生存质量。

综上所述，间质性肺疾病虽然以药物治疗为主，但肺康复治疗等非药物治疗也同等重要，一旦确诊间质性肺疾病，患者应尽早在医师和家属的共同参与及督导下行肺康复治疗，这有利于ILD患者科学的面对间质性肺疾病，提高治疗的信心，减轻抑郁、焦虑的情绪，改善运动能力，一定程度上改善肺功能或延缓肺功能的下降，提高生活质量，减少急性加重的次数，进而有助于患者更好更快地回归家庭与融入社会，且肺康复治疗具有浅显易懂、易获得的优点。