脑血管介入术后股动脉穿刺点出血的危险因素

陈红，刘艳

（中国水利水电第十三工程局医院，山东 德州）

0 引言

近些年来，脑血管介入技术快速发展，颈动脉及椎动脉支架置入术已成为头颈部血管狭窄的主要治疗方法之一[1，2]。有关研究表明，颈动脉的支架置入和血管成形术不但能预防缺血性卒中的发生，而且还能改善患者的认知功能。脑血管造影及头颈部动脉支架置入术已得到广泛认可并接受，但脑血管介入术后的并发症一直困扰着我们，在各种并发症中尤其以股动脉穿刺点出血较为常见。按照出血的部位及形态，股动脉穿刺点出血可以分为皮下渗血、局部血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘和腹膜后出血，其发生率可高达4.5%。若处理不及时，可能导致皮下大量出血，甚至出血性休克导致患者死亡[3]。然而，股动脉穿刺点出血的危险因素以及不同血管直径鞘管拔出后的止血方法目前尚无相关指南参考及相关研究报道。因此，此项回顾性研究对脑血管介入术后股动脉穿刺点出血的影响因素以及不同直径血管鞘管与止血时间的关系进行了深刻的探讨。

1 对象和方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018年1月至2020年1月在本院接受脑血管介入术的脑血管病患者。所有患者在术前均给予颈部血管超声，头颅MRI+磁共振血管造影或头颈部CT血管造影等检查，依据头颈部血管狭窄诊治指南给予了脑血管造影或者介入治疗。

1.2 手术方法

所有患者均选择右侧股动脉入路，根据需要置入尺寸合适直径的动脉鞘，根据情况进行全脑血管造影或介入治疗。造影开始时给予肝素化生理盐水（500ml生理盐水加入50mg肝素）持续造影导管灌洗以防止血栓形成，每小时滴量约酐素量15mg。 介入术前给予抗血小板治疗（阿司匹林肠溶片，0.1晚，)至少3d,在介入治疗时给予上述肝素化的生理盐水灌洗液以防止指引导管内血栓的形成，为了防止支架内急性血栓形成，在支架置入前按体重鞘管内给予肝素进行全身肝素化，每隔1h补充肝素25mg，术中维持肝素盐水灌洗[4]。术后按时拔除动脉鞘管，给予人工徒手按压或者血管缝合器或血管封堵器闭合血管。人工按压时间至松手不出血为止，绷带加压包扎后沙袋压迫并右侧下肢制动6h,卧床24h后根据情况进行拆除绷带。应用了血管缝合器或者血管封堵器止血的患者，依据止血情况进行定时间的人工徒手按压，绷带加压包扎后沙袋压迫2h,卧休6h,然后依据情况进行拆除绷带。

1.3 观察指标

收集患者的一般资料、既往史、血小板计数、凝血功能、手术时的相关指标、肝素用量、止血方法及时间、血脂等，收集穿刺点出血的数据，包括相关体格检查，彩超及CT检查，按出血部位及形态，将股动脉穿刺点的出血分为渗血、血肿，动静脉瘘和腹膜后出血，出血直径＜10mm定义为渗血；出血直径＝10 mm局部降起定义为皮下血肿：血肿直径≥50mm定义为严重出血。动脉和静脉之间存在异常通道,称为动静脉瘘，多为穿刺时穿透动脉，贯穿到静脉所致；腹膜后血肿是指股动脉拔鞘后，患者出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、下肢麻木或疼痛，伴或者不伴休克症状，经下腹部CT可证实[5]。

2 结果

2.1 一般资料

本研究期间共行神经介入术210例，其中介入治疗患者45例（36例行支架置入术，9例行血管内机械血栓取出术），全脑血管造影患者165例。男性患者90例，女性患者75例，平均年龄（66.15±6.06)岁（范围39-80岁）。13例（6.2%)患者术后出现穿刺处出血，其中渗血10例（4.8%),局部血肿2例（1.0%),动静脉瘘1例（0.5%),无腹膜后血肿。1例动静脉瘘经过静脉注射凝血酶最后消失。23例肥胖（体重指数≥30 kg/㎡)患者中有6例（2.9%)发生出血，其中皮下血肿2例（1.0%),加压包扎及热敷后消失。165例行全脑血管造影术的患者中8（3.8%),45例行介入治疗患者中5例（2.4%),组间比较差异无统计学意义；使用血管缝合器或封堵器的患者有57例。使用6F和8F血管鞘管的患者出血发生率分别为2.6%、3.2%，使用5F血管鞘管显著低于使用6F和8F血管鞘管者。

2.2 股动脉穿刺点出血的危险因素分析

股动脉穿刺点出血与非出血组在肥胖、血小板计数、血小板比容、二磷酸腺苷（adcnosinc dipbosphatc,ADP)介导的血小板聚集抑制率、术中收缩压、穿刺次数及穿刺次数≥3次的患者构成比、手术时间、使用肝素的剂量、溶栓与否、人工按压等方面存在统计学差异。多变量 Logistic回归分析显示，术中平均收缩压、穿刺次数、使用肝素剂量、手术时间和人工按压是术后穿刺点出血的独立危险因素[6]。

2.3 不同直径血管鞘管止血方法与止血时间的关系分析

不同直径血管销（5F、6F或8F)在人工按压、血管缝合器、血管封堵器等不同止血方法下的止血时间显示，无论采用何种止血方法，止血时间均伴随着血管鞘管直径的增大而延长，但只有采用人工徒手按压时不同血管鞘管直径组止血时间差异有着显著统计学意义。另外，无论血管鞘管直径如何，采用血管缝合器和血管封堵器时的止血时间均较人工按压明显缩短，组间比较差异具有统计学意义。渗血的发生率为4.8%,大多数为局部的轻微渗血，不需要特殊的处理即可自行消退，部分需要给予热敷缓解疼痛症状。血肿的发生率为1.0%,肥胖患者穿刺点的渗血及血肿更较为常见，其发生率明显高于消瘦及体重正常的患者。此外，按压的时间越长，出血的概率就越低，且出现其他并发症的可能性并未增大。因此，给予足够的有效按压时间可有效降低术后穿刺点出血的发生率。然而，长时间的按压会给术者带来疲劳感，以按压止血后再继续按压3min为宜。血管缝合器或者血管封堵器在止血时间及止血效果方面无显著的差异性，但与人工按压相比，两者均可以缩短止血时间并缩短患者卧床的时间，避免长期卧床带来尿潴留、便秘、腰痛以及其他的并发症，而且有助于减少患者的术后焦虑。

3 讨论

本研究显示，手术时间较长的患者在进行人工徒手按压时的止血时间明显延长，其原因可能为手术时间越长，所用肝素剂就越大，全身肝素化后再进行人工按压是止血时间延长的根本原因。抗血小板治疗是穿刺部位血肿的独立危险因素，这与本研究结果不符，尚需进行验证。静脉溶栓治疗后立即行机械血栓切除的患者最好使用血管缝合器或者封堵器止血，以缩短止血时间和减少患者痛苦[7]。

8F血管鞘管直径相对较大，术后若选择手工按压时按压时间延长且出血概率较高。利用血管缝合器或者封堵器能够有效止血，减少术后的并发症。因此，推荐在8F血管鞘管拔管后常规使用血管缝合器或者封堵器止血，以减少出血并发症并缩短止血时间。

综上所述，充分做好术前评估，减少穿刺的次数，缩短手术的时间，适当控制术中血压，针对不同血管采用不同的止血方法，有助于降低脑血管介入后股动脉穿刺点的出血发生率[8]。