理解药学监护中“以患者为中心”的内涵

北京市执业药师注册中心编

1 正确理解“以患者为中心”的定义

以患者为中心的概念很难让人理解透彻，使得在执业中难于操作。因为这个概念反映出对其他事情的许多总体感受。重要的是要问：“我从哪里开始着手确保以患者健康为中心的服务？”Oliveira和Shoemaker为这个问题的思考提供了一个有用的框架[1]。

幸运的是，当你实施药学监护时，总是会做到井井有条的针对性思考，你为每位患者提供的服务，都有一个明确的前后逻辑关系。这种做法似乎有点违反直觉，因为医疗实践主要是考虑药物治疗问题。然而，为了正确用药并做出正确的决定，最为重要的是必须了解患者的实际情况。实际工作中，在诊断疾病和药物治疗之前要先了解患者的欲望和需求。这就是为什么医师开始与患者的对话都会说“今天我可以为你做什么?”只有医师了解患者为何而来，才会明白可能的疾病问题。药学监护服务也是一样的，患者的需求才是服务的重点。

要想了解患者的所需所想，必须了解患者对自己的生病和药物治疗的看法。患者的看法往往与医师和药师都不同，而且差别往往很大。因此，我们把患者的看法称为生病，而把医师的看法则称为疾病；把患者对用药的看法称为用药体验，而药师对用药的看法则称为药物治疗。所以，如果想要在药学实践中真正做到以患者为中心，首先我们要了解患者的想法和他们对生病的认识，而患者的用药体验也许是药学监护实践中最重要的考察内容，下文会有解释。

2 患者依从性是检验以患者为中心服务的试金石

在实施药学监护的过程中，影响患者用药的依从性比理解用药体验和建立治疗关系的概念更重要。我们讨论和研究依从性问题，几乎到了一种“为依从而依从”的程度，并没有考虑用药本应要达到的疗效。话虽如此，但必须承认，依从性问题可以让治疗结局完全变样。

没有一项策略可以保证患者自己凭方取药和正确服药。因此，把解决患者依从性作为首要问题，推广最佳实践方法、纠正患者用药行为和改进制剂技术可以显著提高患者用药的依从性。如美国国家行动计划：提高患者处方用药的依从性（患者信息和教育全国委员会，2007）。

用药依从性问题一直是众多研究项目和制药行业、学术界、医疗行政管理者、经济学家、执业者以及其他人员发起推广活动的重点话题，并且产生了巨大的效果。然而，尽管Sackett在20世纪70年代为开创性的工作所做的实质性努力，阐明了患者不依从的动态变化和制定的补救方法，但是依从性的问题依然没有得到有效的改善[2]。

Wertheimer和Santella[3]对问题做了如下统计：60%的患者无法确认自己服用的药物；30%～50%的患者忽视（医嘱）或干脆按药品说明书服药；12%～20%的患者服用了其他人的药物；因患者不依从导致的住院费用每年估计为85亿美元。

此外，美国医疗体制改革中心的一份报告[4]讨论到：每年大约有125000名美国人死于用药依从性差（每天342人）；10%～25%的患者到医院和护理疗养院住院是由于患者没有能力按处方指导服用药物导致的[5]；在过去的三十年，不遵守处方药物治疗的比例依然很高，最近评论显示，多达40%的患者仍然没有坚持治疗方案[6]，高达20%的新处方没有去药房调配[7]。

患者不依从的问题不仅造成了治疗的不良后果，也造成经济费用的浪费。据估计，在美国患者不依从造成的费用每年接近2900亿美元，并且随着人口老龄化很可能会显著增加。

Cramer[8]， Pittman[9]， Osterberg和Blaschke[10]，Fleming[5]，Atreja等[6]，McHorney[11]， Bushnell[12]， Mattke[13]，Fortney[14]和Ho等[15]的论著确认患者不依从的问题非常多。事实上，更广泛地解读大洋彼岸的数据，表明患者依从差的问题普遍存在。

正确理解依从性的定义：患者依从性本质上是一种行为问题，其核心是沟通问题。大多数医疗人员都认为有效、安全的治疗干预取决于清晰、准确的沟通并得到患者的确认和同意。由于药物存在利弊关系，因此，服用药物必须做到给药剂量、给药频率的个体化和确定的给药周期。整个治疗过程可能会干扰患者的生活，使患者泄气、沮丧、困惑、疲乏等，这些问题可能就会经常导致患者不依从行为的出现。药学监护能够运用多种形式积极地影响患者的依从性。但接下来，让我们先考虑一下这些术语的含义。

为便于讨论，按以下方式定义患者依从性：患者依从性是指患者接受治疗方案的能力和意愿。执业者根据临床证据，判断该方案的药物适应证是否适宜和确实有效，可以产生预期的治疗结局，不会有任何伤害。

有对典型的依从性文献仔细研究显示，所有的讨论焦点常常变成了“在责备受害者”。“问题患者”总是没有遵守医嘱。主要原因是医师的专制和患者依从性差。虽然我们的这些空谈已经改变且普遍否定了这种态度，但确实“医患”关系仍然是问题的真正本质。从生命伦理的角度对这种关系的评论是有完整记载的。目前整个医疗卫生体系正在经历一场巨大的考验，因为我们在尽力让患者得到“家庭化医疗”。我们很快意识到美国的医疗制度除了像一个家庭外，这里还可以找到一个安全舒适的地方并找到解决现实问题的办法。但是，当医疗结构逐步发生改变时，患者对临床人员呼吁的回应，不管好坏依然是被动的角色。

“问题患者”和“正确的处方者”的情景会因一些明显的原因引起严重的后果。首先，Conrad发现，似乎这样的情况我们每天都会遇到，患者不服用药物都很有理性且深思熟虑。其次，数据表明，70%接受药物治疗管理服务的患者都存在需要解决的药物治疗问题。这些问题包括：使用不正确的药物占27%，使用无效的药物占29%，使用不安全的药物占27%，不依从占17%。基本上这些数据在世界各地都在重复出现，数据显示服务者对存在的药物治疗问题负有责任，既有直接的，也有间接的，其中有83%可以确认并得到解决。然而，患者直接或间接参与的占其中的17%！这是一个需要思考的问题。