根因分析法在压力性损伤不良事件中的应用效果

江苏省常州市第一人民医院（213003）何亚芳

我国老龄化人口与日俱增，直接导致住院患者中老年患者日趋增多。老年患者由于身体机能下降，反应迟钝，基础疾病较多，住院患者极易出现护理不良事件。凡是病人在住院期间发生跌倒、坠床、导管脱落、走失、自杀、烫伤等与病人安全相关、非正常的护理意外事件及违反操作护理常规等，均为护理不良事件。其中，预防压力性损伤问题一直是国内外护理工作中的难点和重点。2018年，病区共发生压力性损伤不良事件7例，占所有上报的不良事件的17.98%。病区床位45张，为了降低压力性损伤的发生率，2019年1月～12月，运用根因分析法对压力性损伤不良事件进行分析并干预，取得满意效果。现报道如下。

1 问题分析

1.1 组建RCA小组 RCA小组由护士长1名，副护士长1名，主管护师3名，护师2名组成，组长由护士长担任。护士长带领小组内所有成员学习RCA知识。

1.2 整理问题及确定原因 小组成员对2018年发生的7例压力性损伤不良事件进行深入的分析和探讨，结合责任上报人当时描写的事件经过，逐个寻找原因。2018年全年的7例压力性损伤不良事件中，有6例为老年患者，年龄为75～90岁，遵医嘱均使用气垫床，需q2h翻身，并注意皮肤护理；有1例男性患者42岁，为手术室电刀灼伤后，误诊为压疮；剩余1例男性患者60岁，使用物理约束后，约束手套未定时松解，导致手腕处压疮。工作日上报6例，节假日上报1例。以上压力性损伤不良事件均得到良好的临床转归，未发生投诉与纠纷。RCA小组分析近端原因并归类：①物理约束的患者，受压部位观察不到位。要培养护士的风险意识，与家属签署《住院患者使用物理约束知情同意书》，并于床旁悬挂“物理约束”标识。②对于手术患者，病区要加强与手术室交接班。③老年患者是发生压力性损伤的高发群体，特别是节假日及夜间护士巡视及翻身不到位时，压力性损伤的发生率明显升高。RCA小组由近端原因找出的根本原因为：护理人员的责任意识淡薄，压力性损伤相关知识缺乏，表现为巡视不到位，健康宣教不彻底，发生压疮后处理措施不正确，导致压疮加重；护理交接班制度未认真落实，表现为床边交接班不仔细；应用保护性约束制度未落实，表现为物理约束期间未观察受压部位情况。护理质量管理机制不完善。

2 整改方法

2.1 建立完善的护理质量管理机制 护士长每日两次病房巡视及参加交接班。严格做好质量管理，每月底与质控小组成员开展质控会议。对日常工作中的缺点与不足，尽快制定整改方案，加强落实与考核，对工作表现突出的护理人员给予表扬和奖励，对工作马虎的护理人员要帮助教育。RCA的管理是让所有组员自觉参与活动，充分发挥组员的自主权、参与权、管理权，质量管理不仅仅以护士长为主[1]，而是大家参与，集中智慧克服困难。

2.2 强化年轻护士的培训，加强节假日护理质量考核 2018年7例压力性损伤中，6例责任人明确，责任人为N1和N2的分布较多，占合构成比为74.6%。科室内伤口护理小组重新加强了相关知识的培训。具体为：①重新传达《压疮风险评估与报告制度》、压疮相关知识培训。②确定Braden评分是否准确，对于评分有危险、中度危险、高度危险或极高危者，分别落实预防措施，放置床边标识“注意皮肤护理”，与患者及家属做好健康教育。③对于需要肠内营养的患者，与床位医生做好沟通，开具“营养科会诊”医嘱，请营养科医生评估，保证患者营养摄入充足。④每季度专科理论考试中，添加压力性损伤的各种知识，确保每个护士理论过关。⑤学习新型减压敷料：不同阶段的压疮创面需要采用不同的处理方法和保护敷料。最新将压疮分为5期：分别为不可分期、I期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期和可疑深部组织损伤。湿性愈合方法有助于创面细胞形成，在无菌低氧的环境下，可促进组织生长和愈合[2]。现临床使用的新型医用敷料包括：泡沫敷料、藻酸盐类敷料、抗菌敷料、复合敷料、水凝胶等。虽各种敷料有其针对性与优缺点，但目的始终是促进上皮细胞生长，促进愈合，提高护理效率等。对于皮肤完整但是脆弱的患者，定期涂抹赛肤润[3]。节假日鼓励护士或责任组长一人上班，督促床位护士工作，保证高危患者的巡视及翻身次数。

2.3 加强宣教，提高家属与患者的参与性责任护士告知高危患者的危险因素及预防措施，指导患者及家属的翻身技巧、皮肤清洁、翻身垫的选择和使用等。注意效果评价。

3 整改效果

2019年，病区上报压力性损伤不良事件3例，其中包括1例院外带入。管理前、管理后数据差异显著，整改效果良好。

4 讨论

根因分析法（RCA）来源于瑞士乳酪理论，是一种回溯性问题分析工具，该方法将重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨[4]，最终目的是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避免类似的不良事件再次发生[5]。在分析过程中，可对系统运行的薄弱环节或事件发生的背景、人物、时间、地点等进行系统的、详细的归纳，运用二八原理抓住根本问题，确认发生压力性损伤的根本原因[6]。此次研究发现，减少压力性损伤的根本原因涉及的不止是护理层面，还需要医生、病人、家属的配合。

综上所述，将RCA运用于护理管理中，通过转变管理模式，探究系统、制度、流程等对压力性损伤发生的影响，并提出相应干预措施，有效降低不良事件发生率，提高病区的护理质量及护理水平，提高了护理满意度，和谐了护患关系，值得临床研究和应用。