面对糖尿病“黎明现象”，应该怎么办？

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

黎明现象是指糖尿病患者在夜间血糖控制较平稳，在无低血糖的情况下，于黎明时（3:00～9:00AM）因各种激素分泌不平衡所致的一种清晨高血糖状态。研究表明糖尿病患者出现黎明现象，易促进动脉粥样硬化的形成，促进心、脑、肾等重要脏器的损伤，从而易导致心脑血管事件发生。由于患者白天及夜间血糖控制较满意，因此，临床上对于黎明现象往往重视不够，干预不够。

病例

患者女性，68岁，退休后体检发现血糖增高4年，于某医院接受口服葡萄糖耐量试验（OGTT）及相关检查，诊断为2型糖尿病。患者无口干、乏力、多食、多饮、多尿等不适，无体重减轻。每日主食量300～450g，每日尿量1500～2100ml，夜尿1～2次。目前患者口服降糖药物治疗：二甲双胍500mg，每日3次，阿卡波糖50mg，每日3次。自测空腹血糖8～11mmol/L，餐后血糖9～10mmol/L，为进一步调整血糖水平来笔者门诊就诊。

患者高血压病史7年，血压最高达180/100mmHg，目前服用缬沙坦80mg，每日1次，血压波动于120～140/80～85mmHg之间。父母均已去世，死因不详，有3个妹妹，2个弟弟，弟弟患有糖尿病，配偶及子女均体健。患者平时生活规律，无吸烟和饮酒嗜好。每日食盐摄入量为8～10g，喜爱进食油炸食品，不喜爱运动。

查体：身高172cm，体重88kg，体质指数（BMI）27.5kg/m2，腰围93cm，臀围108cm，血压140/80mmHg，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。空腹血糖8.4mmol/L，餐后血糖8.9mmol/L，血脂、肝肾功能均正常。尿微量白蛋白排泄率（UAER）20μg/min（正常值0～20μg/min）。糖化血红蛋白6.5%。心电图示窦性心律，左室高电压。眼底检查：双眼视网膜动脉硬化Ⅱ度。嘱咐患者做血糖曲线，结果如下：早餐前9.4mmol/L，早餐后2小时7.8mmol/L，午餐前6.6mmol/L，午餐后2小时8.1mmol/L，晚餐前6.8mmol/L，晚餐后2小时8.4mmol/L，睡前6.7mmol/L，凌晨1点7.2mmol/L，凌晨3点8.6mmol/L，早上7点9.3mmol/L。根据患者血糖曲线图可以看出，患者白天餐前、餐后、睡前、血糖控制达标或基本达标，而无夜间低血糖。其血糖值在凌晨3点后增高，考虑该患者空腹血糖增高原因为黎明现象。

如何进行治疗

①该患者体重超重，又喜爱进食油炸、高盐食物，因此要适度控制体重，建议每日总热量1700kcal，其中55%～65%应来自碳水化合物，20%～30%来自脂肪和油（其中1/3应来自不饱和脂肪酸），蛋白质摄入量不多于总热量的15%，鼓励患者增加蔬菜和全麦食品的摄入，少食多餐。由于患者合并高血压，食盐摄入量控制在每天6g以下。

②由于患者一直缺乏运动，建议患者运动采取打太极拳及走路方式，运动强度从低强度开始，使其身体感到舒服、不疲乏，且呼吸顺畅。运动应在餐后1小时进行，运动时注意避免外伤和足部保护，还应做好运动前的热身运动和运动后的整理运动。

③药物调整在接受口服降糖药物治疗的基础上，患者在睡前注射中效胰岛素（6U）以控制空腹高血糖。

④近半年患者体重已减轻6kg，目前BMI26.1kg/m2。患者口服用药为二甲双胍（早500mg，午500mg，晚500mg），中效胰岛素（睡前8U，皮下注射）降血糖治疗，停用阿卡波糖。近日空腹血糖6.6mmol/L，餐后血糖7～9mmol/L，糖化血红蛋白为6.5%。

目前对糖尿病黎明现象的认识

黎明现象是指糖尿病患者在夜间血糖控制较平稳，在无低血糖的情况下，于黎明时（3:00～9:00AM）因各种激素分泌不平衡所致的一种清晨高血糖状态。其发生原因如下：①胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能进行性减退导致的胰岛素相对不足或缺乏；②机体在午夜时对胰岛素的廓清率及需求量增加；③黎明时分泌的胰岛素拮抗激素增加，如生长激素、皮质醇、胰高血糖素及儿茶酚胺水平增高；④患者精神状态、黎明时觉醒、睡眠深度都可以导致黎明现象的产生。研究发现，黎明现象常易出现在糖尿病患者中，因此，对清晨空腹血糖增高的患者应及时监测夜间血糖水平，这是十分重要的。研究表明糖尿病患者出现黎明现象，易促进动脉粥样硬化的形成，促进心、脑、肾等重要脏器的损伤，从而易导致心脑血管事件发生。

在治疗方面，如果患者体重超重，应适度控制体重，适度限制热量吸收，适度进行运动。运动治疗可以改善胰岛素抵抗，降低体重，有利于血糖、血压的控制，减少药物用量。运动类型选用有氧运动，运动形式有快走、骑自行车、跳舞、打太极拳等，运动治疗采取循序渐进的原则，逐步增至中等强度运动。控制血糖，在降糖药物治疗的基础上，建议在睡前注射中效胰岛素以控制空腹高血糖。