院外延续管理对食管癌术后患者的影响

岳建华，邹凤宇，冯保红

郑州大学第一附属医院1介入科，2胸外科，郑州 450000

食管癌是常见的消化系统恶性肿瘤，在中国恶性肿瘤中排名第5位[1-2]。目前，临床上治疗食管癌的首选治疗方法仍是手术治疗。吻合口狭窄是食管癌的术后常见并发症，多由于患者术后害怕进食引起吻合口的疼痛及破损而选择长时间进食流食导致吻合口得不到机械性扩张所致[3-4]。吻合口狭窄可导致患者出现吞咽困难，长时间处于此状态，患者可出现营养不良，甚至脏器功能衰竭，严重影响生活质量，故食管癌术后采取有效的干预措施至关重要。食管癌术后患者的恢复时间长，出院后仅能通过回院复诊的方式进行健康管理，但该种方法无法保证患者出院后能自觉进行科学、有效的自我干预，患者在自我管理能力方面存在较大的困扰[5-6]。院外延续管理指的是从医院延伸到家庭及社区的一种健康管理模式，有利于解决患者出院后遇到的一系列健康问题[7-8]。本研究旨在探究院外延续管理在食管癌患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年5月至2019年6月于郑州大学第一附属医院行手术治疗的食管癌患者的病历资料。纳入标准：①经影像学和病理学检查确诊为食管癌；②均行食管癌手术；③意识清晰，具有正常的沟通交流能力。排除标准：①伴严重的心、肝、肾功能衰竭；②存在严重的精神疾病；③病历资料不完整。根据纳入和排除标准，本研究共纳入210例食管癌患者，按照干预方法的不同将其分为院外延续管理组（n=100）和常规干预组（n=110），其中，常规干预组行常规干预，院外延续管理组行常规干预联合院外延续管理。院外延续管理组中，男58例，女42例；年龄40～71岁，平均（60.11±3.42）岁；病程3个月～4年，平均（3.21±0.49）年；文化水平：本科及以上20例，专科18例，高中40例，初中及以下22例。常规干预组中，男64例，女46例；年龄39～70岁，平均（59.81±2.59）岁；病程4个月～5年，平均（3.31±0.59）年；文化水平：本科及以上22例，专科20例，高中44例，初中及以下24例。两组患者的性别、年龄、病程和文化水平比较（P＞0.05），差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 常规干预 ①饮食指导。出院时嘱患者术后7～10 d要注意将饮食由半流食过渡至普通饮食，遵从少食多餐的原则，同时注意满足患者的日常营养需求。②康复锻炼。出院时嘱患者进行上肢功能锻炼和户外锻炼，包括慢跑、散步、打太极等。③复诊。患者需每个月到医院复诊，责任护士根据医师的诊断结果为患者进行饮食、康复锻炼和心理疏导，复诊需持续到出院后3个月。

1.2.2 常规干预联合院外延续管理 ①院外延续性饮食指导。通过电话、微信、qq等平台对出院后的患者进行饮食指导，如出院后饮食由流食过渡至常规饮食，少食多餐，注意细嚼慢咽和营养均衡，选择新鲜和易消化的食材，少盐少油，为患者建立个性化饮食方案。督促患者不可饮用刺激性饮品，饮水一般以白开水为主，饭后不宜平躺，可出门散步或在家漫步以促进消化；每日饮食情况需通过微信、qq反馈给责任护士，责任护士监督患者严格按照饮食方案进食。②功能锻炼指导。干预人员通过电话、微信、qq等平台向患者强调进行功能锻炼的重要性，并指导其进行功能锻炼；干预人员建立一个微信群，加入需要进行院外健康管理的患者，在群里发放每日功能锻炼的视频资料，功能锻炼以低运动量运动为主，不可让患者过于劳累，患者每日需录制锻炼视频并发送给责任护士。③心理干预。干预小组成员每两周进行一次电话随访，电话随访时若发现患者出现心理问题，要主动耐心询问，诱导患者表达出内心的疑问与顾虑，并帮助其解决，疏导其不良情绪，并将该问题告知患者家属，让患者家属平时多注意关注患者的心理状态。④社会支持。邀请患者及其家属参加专家讲座，建立病友群，鼓励病友之间相互交流；干预人员可在群里回答患者提出的问题，向患者所在社区提供患者病历资料，使患者能在社区进行延续性管理。院外延续性管理持续时间为3个月。

1.3 观察指标

①于出院时及出院1、2、3个月时，采用自我健康管理能力评估量表[9]对两组食管癌患者的自我健康管理能力进行评估，该量表包括行为生活方式、社会环境、认知能力、心理状况和治疗依从性5个维度。采用Likert 5级评分法，总分为1～5分，表示从“没有”到“总是”，分数越高，表示自我健康管理能力越好。②比较两组患者的吻合口狭窄发生情况。吻合口狭窄发生情况分为轻度、中度、重度狭窄。轻度狭窄：进食半流质饮食，吻合口宽度为0.5～1.0 cm。中度狭窄：进食流质饮食，吻合口宽度为0.2～0.5 cm。重度狭窄：进食流质饮食困难或滴水不入，吻合口宽度＜0.23 cm或闭锁呈盲孔[10]。③比较两组患者的营养状况[清蛋白（albumin，Alb）水平、血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平和体质量]。④采用食管癌生存质量量表[11]对两组患者出院时及出院3个月后的生活质量进行评估，量表包括消化功能、躯体功能、社会活动、精神心理4个维度，每个维度各10分，分数越高，生活质量越好。吻合口狭窄发生情况、营养状况和生活质量均于患者出院时及出院3个月后复诊时由责任护士检查、评估或引导其进行检测。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对所有数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 自我健康管理能力的比较

出院时，两组患者的自我健康管理能力得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。出院1、2、3个月时，两组患者的自我健康管理能力得分均高于本组出院时，差异均有统计学意义（P＜0.05）。出院1、2、3个月时，院外延续管理组患者的自我健康管理能力得分高于常规干预组患者，差异均有统计学意义（t=3.220、2.785、3.548，P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者自我健康管理能力得分的比较（±s）

表1 两组患者自我健康管理能力得分的比较（±s）

注：a与本组出院时比较，P＜0.05；b与同时间常规干预组比较，P＜0.05

院外延续管理组（n=100）1.89±0.55 2.41±0.49a b 2.84±0.69a b 4.04±0.57a b 1.81±0.54 2.16±0.62a 2.56±0.76a 3.67±0.89a出院时出院1个月出院2个月出院3个月常规干预组（n=110）时间

2.2 吻合口狭窄发生情况的比较

院外延续管理组患者的吻合口狭窄发生率为11.00%（11/100），明显低于常规干预组患者的28.18%（31/110），差异有统计学意义（χ2=9.665，P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者的吻合口狭窄发生情况[n（%）]

2.3 营养状况的比较

出院时，两组患者的Alb、Hb水平及体质量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。出院3个月后，院外延续管理组患者的Alb、Hb水平均明显高于常规干预组患者，体质量明显重于常规干预组患者，差异均有统计学意义（t=11.920、5.909、8.612，P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者营养状况的比较（±s）

表3 两组患者营养状况的比较（±s）

注：a与本组出院时比较，P＜0.05；b与同时间常规干预组比较，P＜0.01

指标Alb（g/L）Hb（g/L）体质量（kg）出院时出院3个月后出院时出院3个月后出院时出院3个月后34.04±3.37 39.28±2.21a b 115.06±6.98 114.78±5.89b 57.11±3.54 55.85±3.59a b 34.84±3.28 35.15±2.75 115.96±6.87 110.16±5.44a 56.84±3.61 52.02±2.84a时间 院外延续管理组（n=100）常规干预组（n=110）

2.4 生活质量的比较

出院时，两组患者的消化功能、精神心理、躯体功能、社会活动及生活质量总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。出院3个月后，两组患者的上述各项评分均高于本组出院时，差异均有统计学意义（P＜0.05）。出院3个月后，院外延续管理组患者的上述各项评分均明显高于常规干预组患者，差异均有统计学意义（t=21.245、10.864、10.400、7.837、13.604，P＜0.01）。（表4）

3 讨论

食管癌术后患者要经历禁食期、流质期、半流质期和正常饮食期4个阶段[12]，一般情况下，前3个阶段由于患者还处于住院期间，可在医护人员监督下完成，患者能严格按照饮食计划进食，但是，出院后患者缺乏医护人员督促，且自我健康管理能力受限，可能会继续长时间进食流质或半流质食物，导致吻合口逐渐狭窄，错过最佳扩张时机，后续需再次进行食管扩张治疗，增加了身心痛苦，严重影响生活质量。院外延续性管理可使患者于出院后仍能得到专业人员的指导和督促，减少并发症的发生，促进患者康复[13-14]。

表4 两组患者生活质量评分的比较（±s）

表4 两组患者生活质量评分的比较（±s）

注：a与本组出院时比较，P＜0.05；b与同时间常规干预组比较，P＜0.01

维度消化功能精神心理躯体功能社会活动生活质量总分出院时出院3个月后出院时出院3个月后出院时出院3个月后出院时出院3个月后出院时出院3个月后32.5±5.5 50.2±5.4a b 22.1±4.4 31.7±5.1a b 24.5±4.4 32.2±5.3a b 24.4±4.3 31.3±5.1a b 26.4±4.5 40.4±5.1a b 33.1±5.1 35.1±4.9a 21.7±4.3 24.2±4.9a 24.1±4.3 25.3±4.3a 24.9±4.6 26.0±4.7a 26.9±4.4 31.2±4.7a时间 院外延续管理组（n=100）常规干预组（n=110）

健康管理指的是以维持机体健康、提升生活质量为目的采取的一系列控制饮食的过程[15-16]，可改善患者的不良行为，提高其生活质量。本研究中，出院1、2、3个月时，院外延续管理组患者的自我健康管理能力得分均高于常规干预组患者（P＜0.05），表明院外延续管理能提高患者的自我健康管理能力。其可能原因是院外延续管理通过成立专门的干预小组，对患者进行饮食、功能锻炼的督促和指导，干预人员一系列的督促、鼓励、指导以及病友之间的相互鼓励使患者更有信心按照干预小组的指导计划进行自我健康行为管理，患者自身情况的好转又形成了一个正向反馈机制，促使其自我健康管理水平进一步提高。

吻合口狭窄是食管癌术后常见的并发症，患者术后的饮食情况是其形成原因之一[17-18]。本研究中，院外延续管理组患者的吻合口狭窄发生率明显低于常规干预组患者（P＜0.01）。表明院外延续健康管理能有效降低吻合口狭窄的发生率。延续性干预通过微信、qq、电话等平台交流方式随时随地为患者及其家属宣传疾病和防护知识。此外，该干预模式还对患者进行了精神鼓励，帮助患者树立积极向上的心态，最终使吻合口狭窄发生率明显降低。

患者的营养状况与吻合口狭窄密切相关。有研究表明，吻合口狭窄患者常伴有不同程度的营养不良[19-20]。本研究中，出院3个月后，院外延续管理组患者的Alb、Hb水平均明显高于常规干预组患者，体质量明显重于常规干预组患者（P＜0.01）。表明院外延续性管理能有效改善患者的营养状况。干预人员通过电话、qq、微信等平台对食管癌术后患者进行饮食指导和健康知识普及，为患者制定饮食和锻炼方案并督促其实行，从而促使其营养状况得以显著改善。

本研究结果显示，出院3个月后，院外延续管理组患者的消化功能、精神心理、躯体功能、社会活动及生活质量总分评分均明显高于常规干预组患者（P＜0.01）。表明院外延续管理能有效改善患者的生活质量。院外延续性管理通过饮食及锻炼指导有效提升了食管癌术后患者的自我健康管理能力，同时饮食指导可改善患者的营养状态。延续性干预通过电话、微信、qq等平台对患者进行健康指导、心理干预和社会支持，起到了改善预后、提高生活质量的作用。

综上所述，院外延续管理能明显提高食管癌患者的自我健康管理能力，减少吻合口狭窄的发生，改善患者的营养状态，提高其生活质量，可进一步应用于临床。