超声骨刀辅助牙龈癌手术治疗的临床应用分析

陈爱和，邓秋明，李惠山，张颖，李会政

大连市友谊医院1口腔科，3耳鼻咽喉头颈外科，辽宁 大连 116001

2大连医科大学附属第一医院重症医学科，辽宁 大连 116011

颌面部肿瘤系头颈肿瘤的重要组成部分。头颈部肿瘤七大解剖区域中，很大一部分位于口腔颌面部，而牙龈鳞状细胞癌是常见的口腔颌面部恶性肿瘤，在口腔颌面部恶性肿瘤中占10%～25%[1]，早期即可向牙槽骨及颌骨侵袭，破坏颌骨。目前，手术仍是牙龈癌的主要治疗方式，牙龈癌根治性手术中去除颌骨病灶的同时，保留及修复健康骨质及周围软组织，将使患者获得最大程度的功能恢复。超声骨刀是一种新型骨外科手术器械，其利用高强度聚焦超声原理进行去骨手术，可在手术过程中确保最大的精确性与安全性，现已广泛应用于外科治疗中[2]。目前，国内外关于运用超声骨刀和传统器械治疗牙龈癌颌骨病灶对比研究的报道较少。因此，本研究对超声骨刀在牙龈癌患者颌骨手术中的辅助应用效果进行探讨，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年6月至2019年11月大连市友谊医院收治的52例牙龈癌患者。纳入标准：①经活检确诊为原发于牙龈的鳞状细胞癌；②计算机断层扫描（CT）检查结果显示无颌骨破坏或有颌骨骨质边缘吸收或破坏，未达骨髓腔，无病理性骨折；③颌骨手术方式为局部部分切除或矩形方块切除，不包括颌骨离断式切除、半侧切除或全切；④血常规、肝肾功能、心肺功能均正常。排除标准：①CT检查结果显示颌骨破坏达骨髓腔，需行颌骨离断式切除、半侧切除或全切；②其他部位恶性肿瘤转移至牙龈；已发生远处转移；原发性颌骨内癌和颊部或口底恶性肿瘤波及牙槽黏膜；③合并心脑血管疾病。按照随机数字表法将52例牙龈癌患者分为观察组和对照组，各26例。观察组中，男19例，女7例；平均年龄（63.1±5.1）岁；TNM分期：T1N0M0期4例，T1N1M0期2例，T2N1M0期11例，T2N2M0期4例，T3N2M0期5例。对照组中，男16例，女10例；平均年龄（61.2±3.2）岁；TNM分期：T1N0M0期3例，T1N1M0期2例，T2N1M0期12例，T2N2M0期5例，T3N2M0期4例。两组患者的年龄、性别、临床分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均行全身麻醉。所有牙龈癌患者均常规行牙龈原发灶扩大切除术及局部颌骨病灶切除术。颌骨手术范围：于受累部位边缘外1.0～1.5 cm正常骨组织内行部分切除，同时行选择性颈淋巴结清扫术，常规于术区颈部放置负压引流管。严格对口腔内创口进行修复、缝合。术后所有患者均行常规院内护理，静脉滴注抗生素抗感染支持治疗。观察组给予超声骨刀术式行颌骨病灶扩大切除术，根据临床实际情况选择不同的振动频率和手术工作头。对照组应用骨切割锯和骨凿等传统骨机械，在手术过程中注意保护颌骨周围组织，修整骨缘。院内应用的超声骨刀为法国SATELEC生产的Piezotome仪，该仪器配备多角度手术刀。

1.3 观察指标

严格观察、记录并比较两组患者在局部颌骨病灶切除术中的相关指标（耗时、出血量）。比较两组患者的术后颌面部疼痛程度：0级，无任何疼痛感；Ⅰ级，有轻微疼痛，可忍受，可自行缓解；Ⅱ级，疼痛感较强烈，需服用药物止痛；Ⅲ级，疼痛感很强烈，需止痛药物注射缓解。比较两组患者的颌面部肿胀程度：0度，颌面部无任何肿胀感觉及肿胀；Ⅰ度，面颊周径增长＜2 mm，且面部外观较正常；Ⅱ度，面颊周径增长介于2～10 mm，且术区侧面部外观明显肿胀；Ⅲ度，面颊周径增长＞10 mm，同时面部外观肿胀严重。比较两组患者的术后张口度：0度，张口受限程度＞20 mm；Ⅰ度，张口受限程度＞15 mm且≤20 mm；Ⅱ度，张口受限程度＞10 mm且≤15 mm；Ⅲ度，张口受限程度≤10 mm[3]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件对所有数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颌骨病灶切除手术时间、出血情况的比较

观察组患者在局部颌骨病灶切除术中的平均耗时和平均出血量分别为（26.31±3.04）min和（12.37±0.62）ml，均少于对照组患者的（38.42±3.26）min和（23.63±0.71）ml，差异均有统计学意义（t=13.853、60.911，P＜0.05）。

2.2 术后颌面部疼痛程度的比较

术后，对照组患者的颌面部疼痛程度重于观察组，差异有统计学意义（Z=4.112，P＜0.05）。对照组患者颌面部疼痛程度为Ⅰ级的患者比例低于观察组，颌面部疼痛程度为Ⅲ级的患者比例高于观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后，两组患者颌面部疼痛程度为0级和Ⅱ级的患者比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后，观察组患者的颌面部疼痛程度主要集中于Ⅰ级和Ⅱ级，术后颌面部疼痛程度达到Ⅲ级的患者仅有1例；对照组患者的颌面部疼痛程度主要集中于Ⅱ级和Ⅲ级。（表 1）

表1 两组患者术后颌面部疼痛程度的比较[n（%）]

2.3 术后肿胀程度的比较

术后，对照组患者的颌面部肿胀程度重于观察组，差异有统计学意义（Z=6.572，P＜0.05）。术后，对照组患者术后颌面部肿胀程度为0度和Ⅰ度的患者比例均低于观察组，术后颌面部肿胀程度为Ⅲ度的患者比例高于观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后颌面部肿胀程度为Ⅱ度的患者比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者术后颌面部肿胀程度的比较[n（%）]

2.4 术后张口受限程度的比较

术后，对照组患者的张口受限程度重于观察组，差异有统计学意义（Z=4.223，P＜0.05）。术后，对照组患者张口受限程度为0度的患者比例低于观察组，张口受限程度为Ⅲ度的患者比例高于观察组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者张口受限程度为Ⅰ度和Ⅱ度的患者比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者术后张口受限度的比较[n（%）]

3 讨论

颌骨破坏是影响口腔颌面部肿瘤患者预后的重要因素，手术清除颌骨病灶的同时尽可能保护健康组织至关重要[4]。牙龈癌的预后与颌骨破坏情况密切相关。CT影像检查可发现患者有无颌骨破坏，其中，颌骨破坏骨质可呈虫蚀状不规则吸收改变。既往研究发现，超声骨刀切割较厚骨皮质效率较低，操作耗时超过传统设备，会给手术带来不便[5-6]。本研究选择的无颌骨破坏者和颌骨破坏者仅需要行颌骨局部切除术、边缘性切除术或矩形方块切除术，不包括颌骨离断式切除、半侧切除或全切病例。下颌牙龈癌多转移至患侧下颌下及颏下淋巴结，再至颈深淋巴结；上颌牙龈癌可转移至患侧下颌下及颈深淋巴结[7]。本研究中，两组患者均常规行牙龈原发灶扩大切除术和局部颌骨病灶切除术，同期行选择性颈淋巴结清扫术，完成同期根治性手术。两组患者在手术入路、手术范围、选择性颈淋巴结清扫术、术区引流关闭及术后抗感染支持治疗等方面的处理均无差异，仅在颌骨病灶切除中选择不同的切骨器械，并且仅记录和分析两组患者切除颌骨病灶过程的耗时和出血量，以及术后术区疼痛程度和术区肿胀程度，以评价超声骨刀与传统骨切割器械在颌骨手术中的应用效果。

超声骨刀手术系统是指使用压电超声频率微振荡刀进行骨切割等手术的一种新型骨科手术设备，通过高频超声微震荡，可使刀头接触到的骨组织细胞内发生汽化，使蛋白质中的氢键断裂，将手术中需要切割的骨组织彻底破坏[8-9]。超声骨刀具有冷切割模式及识别软组织和硬组织的功能，可避免损伤神经、血管等重要解剖结构；盐水的水雾作用可避免灼伤骨组织，确保手术过程的精确性与安全性[10-11]。超声空化加上冰盐水的雾化效应可明显减少血液的渗出，起到止血的作用[12]。本研究发现，应用超声骨刀切除颌骨病灶的手术时间段的平均耗时明显少于对照组，而且能识别并保护软组织，配有多种形状、角度和弯度的手术刀头，切除病灶时与骨组织面接触均匀、稳定、精确。此外，观察组患者应用超声骨刀切除颌骨病灶的手术时间段的平均出血量明显少于对照组，说明超声骨刀在减少损伤的同时具有积极止血的作用，对软组织起到很重要的保护作用。

传统颌骨器械切割后的骨断面多为不规则骨面，或有色素沉着等，操作中温度过高可造成边缘性骨髓炎以及对周围软组织的损伤，从而削弱骨的再生能力，加重患者术后颌面部组织肿胀程度及疼痛程度[13]。超声骨刀机头振动可产生强大的碎屑清除能力，切割冲洗的同时快速地从术区带离磨削下来的骨组织，而对软组织无损伤，保持术区无血，从而提高术区操作的安全性[14]。本研究中，观察组患者术后的综合疼痛程度明显低于对照组患者，而且应用超声骨刀去骨患者的术后颌面部疼痛程度主要集中于Ⅰ～Ⅱ级，疼痛程度相对较轻，可达到减轻不良反应、促进组织愈合的效果；术后，观察组患者的颌面部肿胀程度、张口受限程度均明显轻于对照组患者。提示超声骨刀在颌骨病灶切除手术中的效果更加理想，能够有效提高手术精确度，减少对正常组织的损伤及术后并发症的发生。

综上所述，对于行牙龈癌根治手术的牙龈癌患者，超声骨刀在切除局部颌骨病灶中的优势明显，较好地体现了现代颌面外科的理念，但其也存在不足之处，不能完全取代传统颌骨切割器械。在后期的临床实践中可尝试利用传统颌骨器械与超声骨刀相结合，尽可能达到微创和高效的双重效果。