山西省本级DRG付费改革的经办探索与实践

杨 瑾

（山西省医疗保险管理服务中心 太原 030021）

1 背景

2020年2 月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出要建立管用高效的医保支付机制，推广按疾病诊断相关分组付费（DRG付费）。2019年5月21日，国家医疗保障局等部门联合发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发〔2019〕34号），公布30个试点城市名单，并提出“2021年启动实际付费”的任务安排。在此背景下，医保经办机构作为DRG付费改革的具体操作和实施部门，如何紧密结合医疗保障行政部门的工作部署，找准定位、挖掘潜力、发挥效能，让DRG付费工作快速推进，让改革取得实效，促进医、患、保三方共赢局面形成，成为新形势下医保经办人的新课题。

山西省省本级DRG付费改革于2020年1月正式启动，按照国家医保局DRG付费技术规范和分组方案，结合本地实际，建立了一套较为完整的从病案传输、数据分组，到审核监管、运行分析、结算清算的管理体系。首批试点的4所省级三甲综合医院已于5月开始实施模拟运行，第二批试点医院也于11月开始进入试运行，计划于2021年1月开始实际付费。总体来说，山西省本级DRG付费改革相对其他兄弟省市起步较晚，但在山西省医疗保障局强有力的支持下，经办机构通过自我加压、创新举措，充分挖掘内部潜力，发挥专长优势，在较短时间内将工作基本落实到位，并取得了一定成效。

2 主要做法

2.1 夯实工作基础

2.1.1 组建工作团队。山西省本级DRG付费工作团队由三个工作组构成：第一组由省医保中心内部医学、信息、统计等专业人员组成核心工作组，担负方案设计、运行管理、数据分析、督导协调等工作；第二组由国家级DRG工作专家、相关高校、科研院所、医疗机构临床专家组成专家指导组，担负培训指导、讨论协商等工作；第三组由医院医保、病案、医务、信息等部门负责人组成项目建设组，承担医院端有关工作落实任务。同时，采用第三方专业机构辅助模式，提升精细化管理水平。在改革过程中，经办机构始终要承担起“神经中枢”的角色，通过细化任务分配、倒排工期，掌握工作节奏，确保改革推进速度。

2.1.2 加强业务学习。DRG付费相对于按病种付费、日间手术等医保支付方式来说，属于新业务，其所需要的专业知识涉及病案填写、信息传输、医院管理等多个层次、多个方面，在短期内要求经办机构工作人员掌握全部专业知识不现实。因此，山西医保系统结合实际对相关业务知识组织分类别、分阶段、分层次、有针对性的培训学习，从而使业务经办人员迅速掌握国家规范各项要求、病案填报各项规则、信息系统建设各项内容等。

2.1.3 设计管理经办流程。优化病案上传、总额预算、结算付费、智能审核、考核监管等环节，设计较为简便快捷的业务管理流程。在简化内部流程上，以符合内控制度要求为前提，减少经办机构内部处（科）室之间的政策传递衔接和数据流转环节，提升管理效率，加快经办速度。在优化外部流程上，通过信息化手段将医院端病案数据传输工作由医保科改为病案室直接上传，减少病案流转的中间环节，既便于经办机构获取高质量数据，又便于DRG数据质控的责任落实；通过建立联席议事机制，经办机构加强与医院病案、医务、信息、医保等相关部门的合作，以“点对点”的方式直接与医院各部门对接，加快问题解决速度。

2.2 合理选择试点

选择试点医院时要综合考虑改革预期目标和各医院实际情况，与医疗保障整体工作规划紧密结合，以DRG付费改革为突破点打开局面。

2.2.1 第一批试点以高等级综合性医院为突破。选择4所代表山西省最高医疗水平的省级三级甲等综合性医院，通过DRG付费模拟运行对这几所医院的医疗服务情况、成本管理情况、绩效评价等进行全方位的掌握。对各医院病案质量、次均费用、CMI值、费用消耗指数、时间消耗指数、盈亏指数等指标进行定期排名和通报，让各医院之间形成明显对比，促进试点医院积极调整、加强管理，形成良性竞争，提升医疗机构开展付费改革的积极性。

2.2.2 第二批试点分为两个部分，一部分选择具有代表性的二级综合性医疗机构，另一部分选择具有专科特色的省级三甲专科医院。在二级医院的选择上，紧密结合山西医改工作思路，将医疗联合体、县级医疗集团纳入改革范围，按照医院不同级别设置病组权重和费率，引导上级医院将常见病、多发病自觉下放到“医联体”内部的下级医院（或医疗集团）；下级医院将高难度、高技术类疾病转诊到上级医院，从而实现由医保支付改革“驱动”的双向转诊，既能避免通过设定病种或简单调节转诊支付比例造成新的待遇不平衡问题，又能合理调节医保基金流向，促进分级诊疗格局的有序形成。在专科医院的选择上，侧重心脑血管等三、四级手术开展较多的专科医疗机构，与首批试点医院在同一框架中运行，进一步引入竞争机制，促使医院自我革新，主动加快医疗技术和医疗服务质量提升。

2.3 强化运行分析

2.3.1 建立运行分析机制。按月度、季度、半年度、年度建立运行分析制度，利用信息系统平台每月对试点医院的病案质量、入组情况、结算情况进行反馈，展示各医院每月基本运行和结算情况；每季度除对各医院进行基本运行反馈外，还要对医疗服务情况进行分析和量化比较，包括次均费用增幅、CMI值、时间消耗指数、30天再住院率等多项指标；每半年召开一次大型的运行分析会，组织试点医院医务、医保、病案、信息、绩效等相关部门研讨6个月内付费中存在的问题；每年度对当年DRG付费的核心部分进行一次完善，对分组、权重以及实施方案进行精准调节。

2.3.2 建立本地化大数据分析模型。一是扩大数据采集范围，病案数据样本采集以区域性全口径数据为基础，建立覆盖所有定点医疗机构的基础数据集；医保结算数据（费用明细）提取不区分本地就医、异地就医以及其余支付方式，统一纳入DRG付费改革大数据库。二是以国家医保局DRG付费技术规范和先进省市经验为蓝本，结合山西省本地医院运行实际，建立本地化的指标体系。在建立反映医疗服务能力（病组数、CMI、RW）、医疗服务效率（时间消耗指数、费用消耗指数）、医疗服务安全（风险组死亡率）三个维度六个指标的基础上，将次均费用、带量采购药品耗材使用率、病种结构、手术率、双向转诊率等纳入指标分析体系。三是采取递进式分析，首先对试点医院横向对比分析，在盈亏指数、医疗服务质量、费用结构等医保部门主要关注的方面进行医院之间整体性比较，进而细化对单个医院的DRG分析，掌握各临床科室在运行中的基本情况，挖掘费用变化的深层次原因，找到应对措施，最终通过医保部门的动态调控，确保医保基金运行始终安全可控。

2.4 加强业务指导

2.4.1 及时向医院反馈问题。以山西省本级半年运行分析为例，试点医院存在有三大问题：一是不能在规定时限内及时上传病案，仍有小部分质控不通过和分组不准的病案数据，病案质量和传输及时性还需加强。二是次均费用较去年同期增长幅度较大，费用控制效果不平衡；三甲综合医院对疑难杂症等高难度、高技术的医疗服务没有得到完全体现，高权重病组覆盖不够多；成本控制不理想、床位周转慢等情况仍然存在，医疗服务效能还需提升。三是进口高值医用材料、价格昂贵药品的使用占比过高，费用极高病组突破合理控制比例，医疗费用构成存在不合理现象。

2.4.2 对医院提出指导意见。一是加强病案管理，从完整性、规范性、合理性上规范病案填写，防止病组分配错位；合理配备编码员数量，加快病案回收和成型速度；完善HIS系统病案传输接口，提高病案质控通过率。二是提高服务绩效，提高复杂性、疑难性疾病的收治率，同时将常见病、多发病等低收益疾病下放到下一级医疗机构，促进分级诊疗有序形成；对费用极低病组进行分析，既要避免低指征住院、体检式住院，也要确保患者治疗质量不打折扣。三是优化成本管理，结合病情合理使用高值医用耗材和高值药品，严格控制费用极高病组增长；调节药品、耗材、检查检验以及医事服务占比，优化医疗服务收入构成；强化成本核算，提升医院内部各部门运行效率。这些建议与实际问题紧密结合，为医疗机构改进工作提供了有效参考。

2.5 加快信息化建设

信息化建设是推进DRG付费改革的基础。无论是从前期历史病案数据提取、清洗、分组、权重费率测算，还是DRG结算付费、智能监管等工作，都离不开信息系统的支撑。从医院的角度看，电子病案首页生成、科室之间数据传递、医保结算清单关联等都需要信息化作基础。而这些工作基本都涉及医保业务系统、医院HIS系统以及第三方平台等多个信息系统之间的联动，要达到数据准确传输和及时共享就需要进行一定的程序开发和接口改造，需要多个系统开发商之间密切协同、紧密配合。但现实中，新功能的开发相对费时耗力，信息系统对接的过程也往往复杂和难以协调，很有可能拖慢工作节奏。这时就需要经办机构充分发挥自身能力，加大协调力度，组织系统建设各方共同发力、加快实施进度。首先要统一各方信息系统数据标准，其中最关键的一点是落实国家医保局统一编码规范。目前，山西省医保经办机构已经全部执行国家医保版药品代码和疾病诊断代码，诊疗项目、医用耗材等医保目录编码也做到了全省统一，并要求定点医疗机构全部准确对应。其次要建立协同机制，例如可采用对接期间各方至少派驻一名工程师在经办机构集中办公的模式，加强配合、缩短工期。

3 实践效果

3.1 医保基金实现结余

2020年1—7 月，山西省本级第一批试点4所医院出院结算7236例，病案上传共计7232份，通过质控7217例，最终入组7022例，覆盖病组563组，总权重为8198.27，正常入组病例平均占比85%，医疗总费用为13921.79万元，按DRG付费结算总金额为8971.64万元。与之前按项目付费结算总金额（9242.28万元）相比，医保统筹基金总体节省270.64万元，1所医院处于盈余状态，1所医院基本持平，其他2所医院处于亏损状态。

3.2 医疗服务能力提升

实行DRG付费改革后，各试点医院普遍加强了绩效管理和成本核算，并结合经办机构的付费反馈信息，对医院内部临床科室开展了深层次的DRG分析和方案调整。改革实施之初，有的医院CMI值较高，但是次均费用也高；有的医院病组覆盖广，但是时间消耗指数大，床位周转不理想。这些问题在运行中通过医院和医保双方的不断沟通和加强管理，均得到了明显改善。例如，有的医院CMI值从之前的1.24提升到1.37，同时次均费用由22696.65元下降到21788.76元；有的医院病组覆盖范围从361组增长到416组，同时时间消耗指数由1.085下降到1.055；4所医院整体低风险组死亡率从0.23%下降至0%；1—10月，4所医院省直患者出院总病例数为12073例，按DRG付费病例数为11731例，占比达到97.2%。由此可见，试点医院通过DRG付费改革意识到加强内部管理的重要性和紧迫性，进一步提升了绩效管理的主动性和积极性，在病案管理、信息传输、医疗能力和服务效率等方面都进行了不同程度的加强，精细化管理水平进一步提高。

3.3 费用增长得到控制

实行改革之初，试点医院平均次均费用20298元，与去年同期平均次均费用18312元相比，增长1986元，增幅10.85%。在模拟运行启动后，各医院控费意识明显增强，尤其是在经办机构组织召开半年度运行分析会并向各医院通报DRG付费运行情况后，各医院次均费用增幅均有所回落。从费用消耗指数看，4所医院普遍降低了0.1。截至10月，4所医院平均次均费用19327元，较之前下降了971元，下降幅度达到4.8%。个别医院呈现出按月递减的趋势，已基本接近去年平均水平。

3.4 成本结构有所优化

费用极高病组占比过高是上半年影响山西省本级试点医院DRG付费盈亏的重要因素之一。费用极高病组中，大量使用进口高值医用材料、价格昂贵药品以及过度检查（治疗）是导致医疗费用急剧升高和成本增大的主要原因。随着DRG付费改革的深入推进，山西省本级有针对性地对医院加强了监测和指导，及时向医院反馈费用构成不合理病组数据，各医院也开始有意识地推进病种成本核算、项目成本核算，并加强了对成本的分析、决策、控制。通过经办机构与医院的有效联动，下半年4所医院在费用极高病组占比控制上取得了一定效果，增长势头有效遏制，整体占比下降到5.71%接近合理范围。进口高值耗材、昂贵药品的使用比例有一定程度下降，其中高值耗材费用占比下降了0.4%,高价药品费用占比下降了1.6%，国家集中带量采购中选药品和医用耗材使用频率明显增多。

4 下一步思路

4.1 稳步扩大试点医院范围

下一步，要将符合条件的二级甲等以上省级定点医疗机构全部纳入DRG付费运行，并探索开展点数法和区域总额预算。目前，山西省本级开展DRG付费改革的试点医院已有12所，根据山西省深化医疗保障制度改革实施意见中提出，到2022年底前试点市二甲以上医院实现DRG付费改革的工作目标，结合之前两批试点的运行情况，逐步将省直其余三级专科医院、二甲医院、县级医疗集团医院等具备开展条件的医院分批纳入DRG付费改革范围，并探索将中西医结合类医院纳入试点范围，进一步推广改革成效。

4.2 将异地就医人群纳入改革

据统计，山西省级定点医院每月出院人次中，除省直、太原市参保患者以外的异地就医人群占近40%，如果将这部分患者纳入DRG付费改革，一方面基于大数据的分析将更有利于完善DRG改革政策，加强经办机构宏观调整能力、促进精细化管理，同时增加数据样本也可以让参数测算和指标设定更加科学、准确、合理；另一方面对医院而言，按DRG付费的病例数增加，将会进一步提升医院完善医疗服务的积极性和主动性，同时由于医保支付办法相对统一，还能够促使医疗服务更加公平可及，从侧面也有助于省级统筹工作的向前推进。

4.3 进一步推动分级诊疗

结合目前山西省本级医疗联合体医院、县级医疗集团DRG付费改革的初步经验，进一步调节不同层级、不同类型医疗机构病组权重和的费率等技术指标，合理设置目标控制病组，加强对双向转诊率等指标考核，运用DRG付费工具实现对医疗机构的精细化管理。同时尝试探索分类医护，住院、康复分类付费等新方法，努力通过医保支付方式改革促进基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式有序形成。