日间病房下的慢病门诊支付方式改革探索——基于阜阳市颍泉区的实践

王晓磊

（颍泉区医疗保障局 阜阳 236000）

2018年发布的我国首部《健康管理蓝皮书：中国健康管理与健康产业发展报告（2018）》指出，我国慢性病发病人数在3亿左右，其中65岁以下人群慢性病负担占50%。我国城市和农村因慢性病死亡占总死亡人数的比例分别高达85.3%和79.5%。在新时期，构建医保慢性病保障制度，创新慢性病治疗方式和医保支付方式尤为迫切。

安徽省阜阳市颍泉区医保局自2019年3月成立后，开始探索实施日间病房下的慢性病门诊单病种支付方式改革。通过一年多的实践，初步实现了参保群众得实惠、基层医疗机构得发展、医保基金使用更高效的共赢局面。

1 实施日间病房下的慢病门诊支付方式改革背景

从当地农民就医情况看，阜阳市是农民工输出大市，平均每年向外输送近280万劳动力，约占总人口的1/3，其中大多为青壮年。与此同时，空巢老人、留守儿童日益增多。很多老年慢性病患者面临着既需要看病、又要照顾家庭和孩子的两难困境。因信不过乡镇卫生院的医疗服务能力，众多老年慢性病患者不得不舍近求远，到城里看病，乃至逐渐形成新形势下的“看病难”。因到城里看病的医疗费用高，再加上路费、食宿费，加重了患者的经济负担，进而又形成“看病贵”，而且还难以照顾家庭和孩子。据统计，2018年、2019年，颍泉区参保人员到乡镇之外的就诊率高达84.43%、86.12%。

再从当地基层医疗力量看，颍泉区共有11家乡镇卫生院和社区卫生服务中心，具有执业医师资格的共有425人，其中配备CT的有4家。在3家中心卫生院中，有1家还是二级综合卫生院。这本可以满足本区群众的基本医疗卫生服务需求。但是，当前城市县级和三级医院不断扩张、建设新区，过度追求规模化，并借城市医联体和县域医共体虹吸基层常见病、慢性病患者，再加上分级诊疗制度不完善，乡镇医院的“第一道守门人”作用逐渐弱化。这是导致颍泉区80%以上的参保群众2018、2019年到乡镇外就诊的主要原因之一。

为满足老年慢性病患者既要看病又需照顾家庭的“特殊需求”，颍泉区医保局组建之初就推出日间病房下的慢性病门诊单病种付费举措。病人在日间得到治疗，晚上能回到家中，看病与照顾家庭双兼顾，有效化解医疗服务供给方和需求方在就医上出现的“矛盾”。对患者来说，既方便就医，还可省去到城里看病的路费、食宿费，经济负担也有所减轻。

同时，乡镇卫生院和社区卫生服务中心为求生存、求发展，迫切需要引导常见病、慢性病患者向基层下沉，向本乡镇回流，提高乡镇内就诊率。日间病房下的慢性病门诊单病种付费将这一愿望变为现实。乡镇卫生院和社区卫生服务中心不仅承担着基本医疗卫生服务的责任，同时还承担着医保政策的推广与落实。医保部门出台相关促进基层医疗机构发展的医保支付政策，将增强基层医疗机构和医保部门的粘合力，有利于医保工作的开展和医保政策的落实。

2 日间病房下的慢病门诊单病种付费做法和措施

慢性病患者因其治疗周期长、门诊统筹待遇较低，医疗费用负担较重。而医保政策对住院提供了相对较好的待遇保障，从而促使慢性病患者产生了“为报销而去住院”的倾向，导致住院率攀升、医保基金的无效支出增大。2018年，颍泉区慢性病门诊就诊量高达165448人次，其中80%以上的慢病患者在县级以上医院就诊，医疗总费用7660万元，医保基金支出5393万元，人次同比增加2.33倍，医保基金支出费用增加1.62倍。改革后的2019年，全区慢性病门诊就诊130455人次，同比下降21.15%，医保基金支出4559万元，同比下降15.46%。主要做法如下。

2.1 病种选择

经统计分析，颍泉区慢性病患者（已办理慢性病证）共有38958人，占总人口的6.19%。其中，脑卒中恢复期（脑出血及脑梗死恢复期）办证患者有8021人，占总慢性病患者人数（已办理慢性病证）的20.59%。

由于脑卒中是一种常见的心脑血管疾病，具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点，患者一旦发病，生活难以自理，给家庭造成极大的经济和精神压力和负担。颍泉区医保局从本地实际出发，经充分论证，首先选择脑卒中（脑出血及脑梗死恢复期）作为试点病种。

2.2 收治模式

为充分解决上文提到的新型“看病难、看病贵”问题，满足慢病患者就医短、平、快的“特殊需求”，区医保部门创新思维方式和医保支付机制，决定以乡镇卫生院和社区医疗卫生机构为依托，探索实施日间病房下的慢性病门诊单病种付费方式。

2.3 管理模式

在探索实施慢性病门诊按病种付费管理上，要求乡镇卫生院或社区卫生服务中心严格慢性病门诊按病种付费的保障对象、保障范围、保障水平和管理流程。要求试点机构必须做到以下几点。

一是收治的脑出血及脑梗死恢复期病人，须是经区医保部门进行鉴定，并发放脑出血及脑梗死恢复期慢性病证的参保患者。

二是基层医疗机构收治后应严格按临床路径提供诊疗服务。优先选用集中采购中选药品、目录内甲类药品、国家基本药品，严禁医疗机构滥用医疗项目、重复项目和分解项目，防止小病大治。

三是对合理收治的脑出血及脑梗死恢复期病人发生的费用，按定额标准1300元（可动态调整）由统筹基金按80%支付。治疗方式以中医适宜技术为主，每个患者治疗疗程原则上不得低于10天，医保基金定额的使用，原则上不得低于70%。

四是对收治的每个脑出血及脑梗死恢复期患者实行一人一档案，由家庭医生负责慢病患者的健康管理，并做好每月该病种收治分析报告工作。

3 实施日间病房下的慢性病门诊单病种付费的初步效果

自2019年3月实行日间病房下的慢病门诊支付方式改革以来，颍泉区共收治脑卒中病人256人次，平均医疗费用1146.9元。其中，医保基金合计支付266240元，人均医保支付1040元；个人支付50957.62元，人均199元。

在改革之前，或未实施改革的医院，脑卒中患者2019年就诊175人次，人均医疗费用8481元（其中一级医院人均医疗费1933元，二级医院8935元，三级医院18686元）。医保基金合计支付1023250元，人均医保支付5847元；个人支付105389.86元，人均个人负担602元。

通过对比，医保基金可减少支出2071817元，人均医保支付下降82.21%，个人支付可下降66.94%。实施日间病房下的慢病门诊单病种付费改革，对于减轻慢病患者的经济负担、减少医保基金不合理支出和提升基金绩效具有明显效果。

以颍泉区中市街道办事处古泉新村农民赵某某为例。现年43岁的赵某某因患脑梗死、高血压于2019年8月入院治疗，出院后需进行脑卒中恢复期偏瘫康复训练。赵某某的妻子位某某在医院看护丈夫期间，因脑血管瘤突发脑出血住院治疗，出院后也需进行后期康复训练。夫妻二人同时住院，个人花费高达10万多元，且两人唯一的儿子上大学，家中既无力支付康复费用，也无人提供照护服务。后来二人了解到，颍泉区在社区卫生服务中心开展日间病房下的脑卒中门诊单病种付费改革试点，社区卫生服务中心内康复训练仪器齐全，且有专业医生指导，特别是康复门诊单病种政策能减轻个人负担，还不用家人照顾，可解决这对夫妻既无稳定收入来源、又无家人陪护的难题。

经过3个疗程的康复训练和2个疗程的巩固康复训练，开始时由两人搀扶走进社区卫生服务中心的赵某某，现已可以独立行走。坐着轮椅进入社区卫生中心进行康复训练的位某某，已完全恢复生产生活能力。她表示：“如果没有医保局推出的这个新办法，我们根本做不起康复，整个家庭就完了。”在社区卫生服务中心进行日间病房式的门诊康复训练，每人每天只需交20元，而在大医院住院康复训练则需要高出3-5倍的支出。位某某满怀深情地说：“我们夫妻能从生病的不幸中走出来，多亏医保政策好。”她打算做个小生意，和邻居一起奔向小康。

像赵某某、位某某这样的典型例子还有许多。可以说，凡是加入颍泉区医保局实施的日间病房下的慢病门诊单病种付费的患者，个个都是受益者，人人都有获得感。并且，医保基金支出明显减少，患者个人经济负担大大减轻。

4 思考和展望

颍泉区医保局按照“试点先行、循序渐进，科学测算、动态调整”的原则，积极稳妥地推进日间病房下的慢性病门诊单病种付费改革。这是立足区情、立足民众需求、立足基层首诊和分级诊疗制度建设而进行的医保支付机制改革的实践探索。

鉴于脑卒中病种试点的成功，特别是参保患者的满意度和获得感的增强，颍泉区医保局将以脑卒中病种为突破口，按照“保基本、强基层、建机制”的医改要求，通过日间病房的改革，深度整合县域内医疗服务资源，使得紧密型医共体内优质医疗资源下沉，实现基层医疗卫生服务能力的进一步提升，下一步陆续增加病种数量，从临床路径比较清晰的慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病、慢性心功能不全等慢性病病种中选取，进一步扩大改革范围。考虑到基层卫生院在日间病房收治的标准和内科住院标准方面把握不准，规定凡是路径明确的慢性病病种，夜间不愿在院的病人，都执行日间病房治疗模式。同时年终对疾病下沉回流率、收治占比、同比增幅等指标进行考核，避免医院在执行中走偏、出现降低入院门槛的现象。

当然，要让参保人员自觉地做到基层首诊，仅仅在内科疾病上实施日间病房下的慢性病门诊支付方式改革还不够，如何协同推进基层医疗机构外科领域的配套改革，全面提升基层医疗机构医疗服务能力，让参保人员信得过“基层”，是医保、医疗下一步需要协同努力研究的问题。■