打造便捷医疗保障经办服务的丽水实践

吴筱琳

（丽水市医疗保障局 丽水 323000）

1 背景

党的十九大提出推进国家治理体系和治理能力现代化的总体要求。基本医保在实现“人人享有医保”的目标后，应致力于实现“人人更好地享有医保”，着力提高医保服务的可及性、便捷性，让参保群众在获取医保经办服务时不受制于空间距离、地域远近。

以往的医保经办服务受制于信息支撑不强，与构建服务型和数字型医保经办要求存在距离。基层组织网络不全，为基层群众和山区群众提供的服务较少，迫切需要在基层建设医保服务队伍。

浙江省被称为走在改革开放前沿的“探路者”，在深化“放管服”改革工作上打造了“最多跑一次”的亮丽名片。丽水市地处浙西南山区，山区群众获取同质化医保服务存在先天劣势。同时丽水也是劳动人口输出地，参保群众对公共服务有更迫切的方便性需求。

2 主要做法

丽水市医保局成立以来，狠抓行风建设，提出在全系统打造“雷锋式”医保服务品牌，将雷锋服务理念贯穿于医保经办服务工作当中。全市医保系统立足实际，按照“放管服”改革和“最多跑一次”改革要求，积极推进理念观念革新、体制机制改革以及信息化整体提升，着力构建公平高效、方便快捷的医保经办服务。

2.1 构建双向网络

2.1.1 统筹经办资源，构建“横向到边”的服务网络

一是推进就近办。开展医保服务进定点医药机构活动，将定点医药机构、合作银行网点纳入医保服务体系，参保群众在全市241家公办定点医疗机构、68家合作银行网点均能办理医保业务。二是推进流动办。建设医保移动支付结算功能，让特殊困难群体在家即可享受优质的医保服务，在全市9个统筹区共24家医疗机构配置“多功能巡回诊疗车”，乡村医保医师定期到偏远乡村为困难群众开展送医上门服务，同步实时结算医保待遇，有效解决偏远山区群众就医难、报销难的问题。三是推进聚合办。围绕公民的全生命周期，利用部门数据共享和联合办事机制，让参保群众只在一个窗口，提交一份材料，一次办结多部门业务，革除以前需在多部门之间往返跑腿、多次提交材料的办事弊端，先后实现“出生一件事”“身后一件事”“入职一件事”等相关事项的联合办理。

2.1.2 强化服务延伸，构建“纵向到底”的服务网络

立足山区实际和群众需求，整合各类办事资源，构建“市-县-乡-村”四位一体便民服务体系，服务触角延伸到基层网点。全市172个乡镇（街道）共配备专职医保员100人，兼职医保员155人；全市2292个社区（村）共配备专职医保员349人，医保代办员2270人。通过便民服务体系的建立，形成层次分明、纵向到底的服务网格，将就近办理和一站服务推进到了最基层，群众办理业务初步实现“镇镇通”，乡村群众咨询代办业务初步实现“村村通”。

2.2 建立三种机制

2.2.1 标准化

以市域一体为目标，制定《丽水市“雷锋式”医保服务规范》《丽水医保智能监管平台管理与应用规范》《“雷锋式”医保服务进定点医药机构试点工作方案》《丽水市“雷锋式”医保服务考评制度》等文件，对经办业务清单、工作流程、应用规范、服务考评等进行全面规范，初步形成适合医疗保障公共服务的标准化体系，全力推进医疗保障工作高质量发展。

2.2.2 制度化

医保经办涉及医疗费用零星报销等业务，办理过程中存在材料真实性核查时间长、办理业务不能一次性提交材料等堵点难点，必须通过体制改革和机制创新进行改革破题。丽水市医保局创新思路，探索建立诚信办理模式和容缺受理机制。参保群众办理业务缺少部分材料的，可以申请容缺受理，按照书面告知在规定时间将材料补齐后即可正式办理，并为有特殊需要的参保人员提供了“绿色办理通道”。同时，建立事中风险防控和事后核查机制，引进第三方进行事后核查，建立与征信部门的信息共享机制，将失信行为纳入征信管理系统。

2.2.3 信息化

一是全面改造和提升信息系统。整合全市医保系统资源，集成建设医保数据中心，实行数据“岛状”联通，外部与其他部门建立“数据共享桥”，内部与各业务系统建立“高速通道”，业务数据实现跨系统、跨部门、跨区域融合，有效破解信息数据“孤岛”问题。建立统一的线上认证体系，法人或个人在线上完成注册后即可办理所有业务，攻克了线上办事需解决的“你是谁”的问题。二是改造医保电子档案系统。线上受理的材料直接落地电子档案，解决了线上办事“材料给谁”的问题。三是所有办事事项实行“好差评”。业务办结后直接向用户展示“好差评”窗口，服务满不满意交由群众评价，破解线上办事“谁监督”的问题。2019年7月起，全市医保系统线上办理实现全业务覆盖、全用户覆盖、全天候覆盖。

2.3 推行“三减”举措

2.3.1 减材料

按照“应减尽减”和“能减则减”的原则，对原有经办服务中需个人和单位提交的各类材料进行梳理和分类，通过数据共享和流程简化减少各类证明，各项材料数从97份下降为45份，减少幅度达53.6%。对于可不予提交的材料，一律从办事材料中取消，“零材料”办理事项占1/6。如申请门诊特殊病种待遇时，原经办业务要求提交近期门诊病历或出院记录，现调整为如有诊断证明等其他材料佐证病情明确，不需要再提交病历等材料。对于可通过数据共享获取的材料，一律不再要求提交，如新生儿家长可直接在分娩的医院办理户口登记，通过信息共享可直接办理社会保障卡和城乡居民医保参保登记等信息，免去多地多部门跑腿办理的程序。

2.3.2 减流程

着力减少医保经办服务的流程，可取消的环节一律取消，不能取消但可调整为事后审核的环节一律调整，同时创新“诚信承诺”办理模式，部分业务可先予办理再补充材料，业务流程实现了化繁为简，经办环节从原来的74个减少至40个，整体压缩率达45.94%。以办理定点医药机构协议申请为例，原来共有材料受理、资格审核、现场查访、部门征询、综合评估、系统安装、签订协议等7个工作环节，现只需提出申请即可进行对接系统安装和协议签订工作，仅仅2个环节。

2.3.3 减时限

以业务流程的优化为基础，将业务关注点由事前转向事中和事后，通过流程优化缩短办理时间，30个事项全部实现即办，办理时限压缩率达到100%。如异地就医费用报销“先核查后支付”改为“先支付后核查”，突破了异地就医费用报销业务时间长的“难点”。以信息系统优化为基础，加快数据在业务系统与财务系统之间、部门系统之间的对接，大幅度缩减业务办理时间。如优化前医保零星报销需要20个工作日办结，医疗保险关系转移、接续分别需要15个工作日和30个工作日。改革后，全市医保“最多跑一次”所有事项均已实现即时办结。

2.4 树立一种理念

2.4.1 在服务理念上传承雷锋精神

丽水市围绕打造“雷锋式”医保服务，在医保工作实践中不断丰富和发展雷锋精神。全系统树立正确的群众观、积极的事业观、严谨的价值观，帮助群众解决具体困难和问题，把平凡的工作认真做好，坚决与欺诈骗保的违法行为作斗争。全市医保队伍上下同心，以品牌创建促理念提升，构建医保工作的价值取向，推动医保领域的行风建设。

2.4.2 在活动开展中践行雷锋精神

一是开展以自我体验和自我感知为基础的“大体验”活动。建立局领导窗口坐班制，领导干部带头深入医保服务一线窗口，以参保群众的身份亲身体验业务办理情况，在业务全流程中查找短板、正视差距、立行立改。二是开展以听群众话、解群众忧为导向的“大调研”活动。深入基层广泛了解社情民意，深入企业听取意见帮助其排忧解难，列出清单逐一破题解决。三是开展以技能比赛和体验竞争为手段的“大比武”活动。在全系统形成互促互学、比学赶超的工作氛围，提升医保队伍的服务理念、业务素质。

2.4.3 在工作细节间诠释雷锋精神

一是开展标准化建设，对业务进行全面梳理，制定具有丽水特色的经办标准化业务清单和工作流程。二是强化窗口规范化建设，对窗口人员服务用语、服务态度进行全面规范，全面落实一窗受理，推行场景监控、现场评价，提升窗口服务质量。三是推行个性服务，为有特殊需要的企业和群众建立医保结对服务工作机制，为大型定点医药机构和参保企业设立医保服务专员，对特殊困难群众提供上门服务，形成“人人学雷锋”的工作氛围。

3 工作成效

3.1 医保队伍建设得到加强

以“雷锋式”医保服务为载体，丽水市医保经办服务效率全面提高。全市同步实现医保经办现代化，服务意识有所提升，为民服务理念得到深化。2020年对全市医保经办机构的服务满意度抽样调查中，总体满意度达到95.28%。

3.2 所有服务事项全面实现“即时办”

创新“诚信办”模式，建立容缺受理和承诺办理机制，破解医保经办服务当中由于受理材料不全造成业务不能及时办理的问题，优化经办权限设置，业务办理实行即接、即审、即转、即核、即办，医保经办业务100%实现“即时办”。丽水市成为全国首个实现所有服务事项“即时办”的地级市。

3.3 “网上办”和“掌上办”事项达到100%

建立市域经办事项清单，拓展线上办理业务范围，将所有“最多跑一次”医保事项全部纳入“网上办”和“掌上办”范围。2019年7月1日以来，丽水市“最多跑一次”医保事项全部实现“网上办”“掌上办”，全年线上办件量达到505723件，占所有办理事项的62.54%。2020年1-9月，线上办件率进一步提高到92.29%，其中2020年9月单月线上办件率达96.79%。

3.4 基层服务网络全面覆盖

丽水市建成“15分钟服务圈”，医保服务网络实现“镇镇通”，对基层实现全覆盖，全市乡镇（街道）便民服务中心实现医保业务100%可办；业务受理咨询实现“村村通”，全市基层专（兼）职医保员2619人，覆盖全市所有行政村，基层群众就近可以提交业务办理申请，可以就近咨询医保业务。

3.5 群众办事更便捷

丽水市立足群众多元化服务需求，打造多种应用场景的经办服务模式，让参保群众既可在服务窗口办事，也可在线上办事，提供多样化服务选择。服务区域专设自助业务办事专区，配置自助办理机，引导群众自助办事。将指纹识别技术应用于就医结算，在线上办事流程中引入物流服务链，由物流上门取件取代参保人员跑腿送资料，为广大群众提供更多便利化和个性化的服务。

3.6 对困难群众服务更精准

搭建医保系统与民政系统的数据通道，定期从民政部门获取困难人员认定信息，为困难人员主动办理资助参保手续，实现“资助参保不跑腿”。优化和升级医保结算系统功能，全市12.2万困难人员的医疗救助待遇嵌入医保结算系统，在全市近700家定点医疗机构实行医保待遇和医疗救助待遇“一站结算”，实现“待遇结算不跑腿”。

3.7 应急服务响应快速高效

疫情期间，丽水市医保系统应急开发线上结算功能，搭建“互联网医院+医保”服务平台，提供慢性病参保人员“线上复诊+线上医保结算+线上处方流转+线下药店配送”服务，参保群众通过互联网发起诊疗申请，互联网医院在线上问诊后开出处方，处方流转到定点药店并由药店配送到社区，全程实现“不见面、不跑腿、不接触”，为罹患慢性病的参保群众提供更精准便捷的服务。

4 启迪和建议

4.1 现代化医保服务必须以理想信念为引领，筑牢医保服务基石

现代化医保服务要坚持“以人为本”的服务理念，丽水市在医保理念文化上将服务群众、爱岗敬业的群众观、事业观、价值观贯穿于所有医保工作中，以“雷锋”为有形的榜样标识，将无形的服务理念与医保经办管理工作紧密结合。医保服务须围绕“全心全意为人民服务”这一理念，打造“阳光温暖、积极有为”的医保队伍文化。

4.2 现代化医保服务必须以服务网络为支撑，打通医保服务“最后一公里”

现代化医保服务要立足于主动服务和无差别服务，主动服务是指在设计服务事项、服务流程时要基于群众视角和群众观点，无差别服务则要充分考虑服务群体的地域差别和文化差别。相比城区居民，偏远山区的群众获取公共服务存在天然地域限制，通过手机端办事和电脑端办事未必适用于山区居民群体，因此必须将医保业务下沉到基层的乡镇、街道和乡村，借助基层政府办事网点、银行网点、医药机构等服务资源，打通医保服务的“最后一公里”，让参保群众在离家最近的地方就可以办理医保业务。

4.3 现代化医保服务必须以信息标准为抓手，提供医保服务技术支撑

围绕“互联网+政务服务”改革部署，提高医保现代化治理水平要坚持信息化和标准化“二轮驱动”。信息化是现代化的必由之路，凡能实现网上办理的事项都应提供线上办理渠道，凡能通过网络共享的材料都不应要求群众重复提交，凡可通过部门共享核验的信息都不应要求重复提供，要以信息化手段对业务风险点做好监控排查。

4.4 现代化医保服务必须以简政放权为载体，实现医保服务便捷高效

现代化的医保服务应当明确政府管理的边界，充分放权给市场和社会，利用市场和社会运行机制完善服务资源配置，丽水市医保通过自我改革，充分简化办事程序、充分向基层放权，较好解决经办服务的效率问题。提高经办效率要同时做好“简化”和“放权”。一方面是做足“简”，医保服务事项实行清单制管理，不应当设立的审批事项一律不得设立，可不提供的材料一律不要求提供；另一方面是充分“放”，医保服务场景不能局限于医保经办窗口，应充分运用基层政府服务网点、定点医药机构、保险机构的服务资源，权限充分下放，网络延伸到位，在离群众最近的服务场所做好服务保障。■