历史遗留尘肺病保障问题的国际经验研究

翁仁木

（中国劳动和社会保障科学研究院 北京 100029）

由于经济社会发展等多方面原因，我国接触职业危害人数众多，在经济转型时期产生的职业病人员数量较大，以尘肺病为主，主要集中在非公企业，特别是中小企业。患病人群中农民工占比较大，多数没有参加工伤保险，同时由于农民工流动性强、雇主已不存在或者逃避责任等多种原因，向雇主索赔难度很大。患病人群只能通过一般性的医疗保险或者民政救助手段获得保障，保障水平较低，极易转化为社会矛盾，影响社会和谐稳定。2019年5月5日，国务院常务会议已经对此做出部署，相关部门正在研究制定专门的保障政策。发达国家和地区在工业化过程中也深受尘肺病困扰，总结其做法经验对我国具有重要借鉴意义。

1 国外尘肺病保障的总体情况

发达国家普遍通过制定和发布职业病目录的方式，提供职业病预防和保障。工业化国家工伤保险制度建立时间普遍较早，基本在20世纪之交建立。工伤保险制度建立初期，保障范围只有事故伤害，随着职业卫生科学和诊断技术发展，才逐步将职业病纳入保障范围。一开始的职业病也含有事故伤害的特征，即症状明显，伤害是即时性的，如中毒。潜伏期较长的职业病如尘肺病则没有涵盖。

国际劳工组织制定发布的职业病目录对各国职业病目录结构和内容均有重要的引领指导作用，但1925年国际劳工组织发布的第一份职业病目录，仅包含铅中毒、汞中毒和炭疽感染，1934年更新的职业病目录，增加了7项职业病，其中4项与中毒有关，其他3项分别是硅肺（silicosis）、辐射引起的疾病和皮肤癌，仅有一项尘肺病。这份包含10种职业病的目录持续使用了30年，直至1964年才进行了修改。1964年国际劳工组织职业病目录进一步增加了4种中毒因素，并增加了职业性肺病的种类。

发达国家将尘肺病纳入职业病目录，享受工伤保险保障，基本在1930年之后。以硅肺为例，最早的德国是1929年，日本1930年。而石棉肺（Asbestosis）纳入职业病目录，最早的还是德国（1937年），意大利（1943年）、法国（1945年）、瑞士（1953年）、奥地利（1955年）紧随其后。但实际上，由于第二次世界大战爆发，各国对工人福利保障问题无暇顾及。“二战”之后，尘肺病保障问题重新成为焦点。可以看出，尘肺病纳入职业病目录并享受工伤待遇保障是一个逐步过程。

2 部分国家和地区尘肺病保障情况

2.1 美国

美国尘肺病问题的解决是在20世纪60年代。当时已有大量研究表明了尘肺病问题的危害，1968年的一次重大矿难和大规模罢工，煤矿工人的生存环境引起了社会广泛关注，成为导火索，推动国会出台相应立法。1969年，美国国会通过了《煤矿卫生和安全法案》，对煤矿卫生和安全方面做出了要求，并开始专门为尘肺病这一职业病提供保障。这一法案后经多次修订，给尘肺病患者及其家属提供每月津贴，同时给尘肺病患者提供医疗服务。

美国煤矿尘肺病人的保障计划包括美国社会保障署管理的计划和美国劳工部管理的计划（从1998年开始两个计划统一由美国劳工部管理，但筹资来源存在区别），二者在保障对象上有所区别。

一开始，负责尘肺病申请和管理的机构是美国社会保障署，但1972年《煤矿卫生和安全法案》修订后规定，从1973年6月30日开始，上述职权转移到美国劳工部。同时，将覆盖范围扩大到露天煤矿矿工，并放宽了对尘肺病医疗证据的要求。1977年的修法进一步放宽了要求，使得此前一大批无法享受待遇的尘肺病患者开始纳入进来。

美国立法者最初的想法是通过拨付一笔专项基金，解决历史遗留下来的尘肺病人的待遇保障问题，同时通过严格安全生产，大幅减少新增的尘肺病人，但事与愿违，每年新申请人数仍然很多，联邦政府不堪重负。1977年，美国通过立法，建立了“黑肺残疾信托基金”（Black Lung Disability Trust Fund），将新增的尘肺病待遇支付的责任从联邦政府转移到信托基金。信托基金的覆盖范围包括找不到矿场主负责的尘肺病人以及1970年1月1日前结束煤矿工作的尘肺病人。支出范围既包括尘肺病人的待遇支出，也包括基金的管理成本。基金的筹资来源是对煤矿征收专项税。目前，地下煤矿每吨征收1.10美元，露天煤矿每吨征收55美分，最高不超过每吨销售价格的4.4%（该费率水平已在2018年年底到期，由于美国国会未通过新的法案，费率水平已分别下降为50美分和25美分，因此未来基金运转将更加吃力）。但由于基金收入有限，存在收不抵支情况，只能通过向美国财政部大量借款方式运转，但每年需要支付利息。

美国通过拨付专项基金的方式，已经解决了历史遗留下来的大多数尘肺病人保障问题，同时通过立法，加强煤矿尘肺病预防工作，一定程度上控制了新增尘肺病人增加。原来由美国社会保障署管理计划的受益人均为财政拨款，从1970年制度实施以来，联邦政府共支出296亿美元，一开始大约有40万人享受待遇，随着待遇受益人死亡，人数已经逐年减少，最终将完全消失。而由美国劳工部管理的黑肺残疾信托基金，自建立以来至2018年底，共支出173亿美元，由于预防工作以及煤矿从业人员数量减少，受益人数也呈逐年减少趋势，但不会完全消失。

2.2 中国香港

香港第一宗确诊尘肺病记录出现在1948年。香港早年开矿石材业发展蓬勃，虽然没有记录，但在1948年前应该就已存在尘肺病患者。那时，香港政府对尘肺病问题重视不足，直到20世纪70年代中后期，相关立法准备工作才真正启动。

由于对市场机制的执迷，与工伤和其他职业病一样，一开始政府希望由私营保险机构操作赔偿尘肺病。但由于双方分歧较大，最终患者通过由政府成立的基金会运作尘肺病赔偿计划。1980年，香港通过了《肺尘病（赔偿）条例》，成立肺尘埃沉着病补偿基金委员会，并向建造业的工程项目征缴费用来支付赔偿金。该条例将赔偿对象分为两批：一是1981年1月1日前确诊的，其赔偿由政府拨特惠金支付；二是1981年1月1日后确诊的，其赔偿由基金会支付。但前者的赔偿款比后者少很多，比如一个三十几岁被判定丧失一半劳动能力的人，在1981年后确诊可领取12万元赔偿，而1981年前确诊只可领取3.6万元；另外，二者的待遇都是一次性支付。

由于1980年的条例面临诸多问题，民间压力促成了条例的几次修改。1993年，政府把原来的一次性赔偿改为对1981年后确诊患者的每月赔偿和1981年前确诊病患的每季赔偿。

从表1可以看出，广西金融术语的翻译过于放在字面的翻译，而忽略了实际的意义体现。但是，纵观后期的金融翻译，广西金融翻译也出现了采用香港金融翻译的现象。[4]

政府在1993年推出肺尘埃沉着病特惠金计划，向在1981年以前被确诊患上肺尘病的人按季发放特惠款项，直至他们去世为止。为此，政府专门从财政拨款，成立了肺尘埃沉着病特惠基金，以资助特惠金计划。在此之前，政府曾向这些患者发放过一次性的特惠款项。根据政府与肺尘埃沉着病补偿基金委员会签订的谅解备忘录，劳工处负责处理所有向特惠金计划提出的申请和审定申请人是否符合领取特惠款项的资格，而基金委员会则负责管理基金和向符合资格的人发放特惠款项，并收取一定的行政费用。

特惠金计划提供一系列的特惠款项如下：(a)丧失工作能力及疼痛、痛苦与丧失生活乐趣的特惠款项。按季向所有肺尘病患者发放特惠款项，直至他们去世为止。(b)护理及照顾方面的特惠款项。按季向无法料理自己的日常起居并需要他人护理及照顾的肺尘病患者发放特惠款项。(c)医疗费用。支付与肺尘病有关的医疗费用。(d)医疗装置费用。支付肺尘病患者所需的认可医疗装置（即轮椅、氧气浓缩机与配件，以及氧气樽与配件）费用。(e)死亡特惠金。向死于肺尘病的病患者的家属发放死亡特惠金。(f)殡殓费用。向为死于肺尘病的患者支付殡殓费用的任何人士发还有关费用。

对于1981年1月1日或以后被诊断患上尘肺病的人，通过建造项目缴费政策来筹资。根据香港最新政策规定，所有建造类工程中工程费超过300万港币的需要缴交0.15%工程款到“肺尘埃沉着病补偿基金”，补偿项目包括9项：疼痛、痛苦与丧失生活乐趣的每月补偿；丧失工作能力每月补偿；判伤日期前丧失工作能力的补偿；护理及照顾方面的补偿；医治费用；医疗装置费用；肺尘埃沉着病或间皮瘤（或两者）引致死亡的补偿；亲属丧亡之痛的补偿；殡殓费。

2.3 英国

“二战”以后，根据《贝弗里奇报告》，英国建立了全面的社会福利制度。在收入保障方面，英国建立了托底的救济制度，同时实行多层次的养老保险制度，其中基本养老金覆盖全民。在医疗服务方面，1946年，英国通过了《国家医疗服务法案》，并从1948年开始实行，NHS由税收融资，所有英国国民都能享受到免费的全面医疗服务。因此，尘肺病人作为普通国民，一方面，能够享受到基本的救济保障和基本养老金，另一方面，也能够享受所有的免费医疗服务，同时，还能享受护理院服务、家政服务等。

但尘肺病人还有一些特殊政策。在英国，尘肺病被认为是最重要的职业病，并从1946年英国国家社会保障制度建立以来，把它放入了社会保险体制的保障范围。英国尘肺病保障制度主要包括三个方面：

一是社会保障制度的有关规定，包括产业伤害补偿计划（Industrial Injuries Scheme，即英国主要的工伤保险计划）、工人补偿计划（后被尘肺和棉尘肺补偿计划取代）。尘肺病补偿制度取决于受雇时间。1948年7月5日前受雇的工人受尘肺和棉尘肺补偿计划覆盖，1948年7月5日后受雇的工人受产业伤害补偿计划覆盖。待遇内容包括一次性补偿、每周补贴和赡养者待遇。

二是《尘肺病等（工人补偿）法案》规定的补偿。它是国家专门出台的政策规定。该补偿制度创建于1979年，是一个独立法案，与《英国社会保障法》是并行的。保障对象主要是四种尘肺相关疾病的受害者，包括：尘肺病（包括石棉沉滞症矽肺病和高岭土病）；弥漫性间皮瘤；棉尘病；弥漫性胸膜增厚和原发性肺癌如果伴有石棉沉滞症或弥漫性胸膜增厚。这些受害者的雇主已经关闭破产，或者已经无法通过法院诉讼手段获得补偿。该计划提供一次性待遇，待遇水平明显低于通过诉讼手段获得的待遇。该计划一开始由英国环境、交通和地区部管理，2002年转由英国工作和养老金部管理。

2.4 法国

1945年，石棉肺被列入法国职业病目录。法国石棉肺发生率和石棉使用情况密切相关，1974年法国石棉进口量达到顶峰，随后逐年下降，目前已经全面禁止石棉使用。但石棉肺的潜伏期较长，一般为20—40年，因此专家预测，法国石棉肺发生高峰应当在2010—2020年，但在2030—2040年左右将最终消失。2000年，共有2943例石棉肺患者获得工伤保险制度的补偿。近年来，补偿人数不断增加，主要因为放宽了对石棉肺享受待遇的条件。因为石棉肺潜伏期长，因此法国规定受害者只要证明能有5年的职业暴露期，就能获得补偿。

根据法国有关规定，2002年之前，法国石棉肺患者仅能获得工伤保险制度的津贴。但根据2002年高级法院一项判决，如果石棉肺受害者能够证明雇主在预防石棉肺方面存在过失，那么石棉肺受害者可以获得雇主的一次性额外补偿。举证责任由石棉肺受害者承担，法院主要从雇主经营范围、预防措施、雇员石棉暴露期等进行判断。同样根据2002年的上述法院判决，法国建立了“石棉受害者补偿基金”（FIVA），2002年预算为5.52亿欧元，其中25%来自法国就业和团结部，75%来自工伤保险基金。石棉肺患者在享受工伤保险待遇的情况下，可以继续向该基金申请补偿，而不再需要通过法院诉讼手段，向雇主索取赔偿。但石棉肺患者有选择权，可以向该基金申请补偿或者向法院提起针对雇主的诉讼，二者的补偿不能兼得。如果石棉肺患者获得基金补偿，就不能再向法院提起诉讼，以获得雇主补偿。该基金需要对雇主实行代位追偿。不过，FIVA基金补偿水平远低于诉讼裁决获得的补偿。

2.5 荷兰

荷兰没有专门的工伤保险制度。养老保险和医疗保险有关规定适用于所有人，不管是否与工作有关，因此职业病的医疗和残疾等待遇在养老和医保制度下解决。职业病通过诉讼方式可以获得额外补偿。

在20世纪90年代，大多数雇主和保险公司选择通过庭外和解方式，解决石棉所致职业病补偿问题，只有少数通过法院诉讼方式解决。为了对石棉所致职业病工人进行快速补偿，2000年荷兰建立了“石棉受害者协会”（IAV），专门对有过石棉职业接触史并患上间皮瘤的工人进行补偿。协会代表来自雇主、工会、政府、保险公司等各方，它作为调停者角色，对雇主和石棉受害者进行居间调解。获得补偿的受害者必须放弃对雇主的诉讼权利。对于雇主仍然存在的，补偿标准是52701欧元，其中47429欧元为精神赔偿、2636欧元为身体损伤赔偿、2636欧元为丧葬费，第一项赔偿标准是固定的，后两项赔偿可以根据受害者情况相应增加。对于雇主已经不存在的，受害者补偿标准是16476欧元。补偿标准会根据CPI进行年度调整。

石棉受害者协会不受理职业接触史发生在30年以前的案例。这些受害者可以通过政府渠道。如果石棉受害者无法起诉雇主或者从IAV获得补偿，“政府石棉协会”（GAI）会进行相应补偿。补偿条件是要提供间皮瘤和职业暴露史的证据，补偿水平是一次性15882欧元。

3 尘肺病保障的国际经验借鉴

尘肺病是一种没有医疗终结期的致残性职业病，目前国内外对此尚无特效药物治疗。尘肺病的治疗费用随着病情的推进会越来越多，费用的大量支出集中在并发症产生及病人生命的后期。在我国，如果尘肺病人无法享受工伤保障，仅参加城镇职工或者城乡居民医疗保险制度，则可以享受基本医保待遇，并根据条件依次享受大病保险和医疗救助待遇，但医保政策有报销比例限制。多部门出台的农村贫困人口大病专项救治政策涵盖了尘肺病，但受惠群体有限，多数尘肺病人医疗费用负担仍然较重。同时，作为职业病，尘肺病人无法享受工伤保障，对医保基金也不利。

尘肺病是工业发展过程中的产物，发达国家或地区劳动者都曾深受其害。在解决尘肺病保障问题的过程中，主要有以下几点经验可供借鉴：

3.1 尘肺病保障专门单独立法

作为职业病中最重要的一种，各国对尘肺病均高度重视，部分国家对尘肺病预防和补偿做出专门立法。比如，日本1948年就考虑对尘肺病单独立法，由于各方观点不一致，直到1955年，日本通过《硅肺病和脊髓外伤的特殊保护法》，1960年又专门通过了《尘肺病法》。南非《矿山和工程职业病法》已有100多年的历史，该法案仅对矿工和前矿工的职业性肺病提供赔偿。韩国1964年通过法案建立工伤保险制度，1984年又通过《尘肺病预防和尘肺病工人保护法案》。美国、英国、中国香港地区等也均对尘肺病进行专门立法，有力保障尘肺病人权益。我国目前虽然已有《职业病防治法》和《工伤保险条例》等法律法规对职业病进行保障，但对职业病中最重要的尘肺病并无单独规定，尤其是用人单位已经不存在或者无法确认劳动关系的尘肺病人，矛盾相对突出，应当有专门的保障政策。

3.2 尘肺病保障问题的解决需要多渠道、多部门合力

工伤赔偿只是一个方面，其他社会救济渠道也需要畅通，同时政府部门、社会组织等应该共同参与。如果一个国家社会福利制度完善，尘肺病人可以从多个渠道获得帮助，其生活状况就会较好，工伤保险制度压力就会较小。否则，尘肺病人就会更加关注工伤保险利益。职业病的医疗待遇尤其重要，在实行全民免费医疗的国家，或者医疗保障程度较高的国家，职业病人的权益保障较好，社会问题较小。如果再加上社会救济制度，尘肺病人陷入悲惨境地的概率较小。以英国为例，“二战”后建立了全面的福利保障制度，英国所有公民均受基本养老金制度覆盖，全民享受免费的医疗服务，同时还有社会救济制度兜底，虽然尘肺病人数量在欧洲工业化国家中较多，但没有成为较大的社会问题。

由于尘肺病潜伏周期长，我国农民工流动性大，劳动用工不规范，农民工患上尘肺病后，很难有材料支持以获得职业病诊断证明，从而也难以认定为工伤，无法享受工伤保险待遇，只能以医保患者身份就医。借鉴国外经验，考虑到这部分群体的特殊性，可采取多部门综合施策，以解决医疗救治费用。首先，按照现行医保制度，由医保部门根据基本医保、大病保险、医疗救助等政策给予保障，这也是目前实际在操作的。其次，对于上述医保制度无法覆盖的医疗救治费用，可以创新政策，考虑由工伤保险基金或者专门建立的专项基金实施医疗救治费用兜底。在具体经办上，建立和加强医保经办部门和工伤经办部门的沟通协调和信息共享工作机制，做好部门对接，对尘肺病人报销费用按照工作流程及时审核、支付，保障待遇发放到位。

3.3 解决历史遗留尘肺病保障问题要预防与补偿并举

通过专门的补偿制度，解决历史遗留尘肺病保障，同时通过更加完善的预防制度，避免新的尘肺病人增加，以及扩大工伤保险覆盖面，使得新的尘肺病人有长效保障机制。其中，预防和扩大工伤保险覆盖面是解决尘肺病保障的长久之计，而专门的补偿制度是解决历史遗留尘肺病保障的权宜之计，做好预防和扩大工伤保险覆盖面是出台专门补偿制度的基础。专门的补偿制度有多种形式。尘肺病在职业病中数量最多，市场失灵导致商业保险介入困难，因此部分没有建立社会工伤保险基金的国家或地区，往往要建立专门的尘肺病基金，由财政拨款来解决历史遗留尘肺病保障问题，如美国、中国香港等。另外，还有一些实行社会工伤保险制度的国家，为避免雇员和雇主之间长期的诉讼纠纷，也通过财政拨款、工伤保险基金划入等方式，建立专门的基金，对雇员进行补偿，如法国、荷兰等。

3.4 尘肺病保障待遇发放要稳妥、有长远考虑

一方面，尘肺病纳入保障范围是一个逐步过程。发达国家对尘肺病认识逐步加深，保障范围是逐步放宽的。以石棉相关疾病为例，石棉肺、石棉导致的肺癌、间皮瘤、胸膜斑块是逐步纳入职业病目录并享受相关待遇的。在对尘肺病的诊断技术上，相关标准也是逐步放宽，从而将更多尘肺病人纳入保障范围。另一方面，在尘肺病人纳入保障范围后，在没有其他工伤待遇的情况下，一般不发放一次性待遇。从政府角度来看，一次性待遇并不能一劳永逸地解决问题，一旦尘肺病人将一次性补偿花完，仍将需要帮助，又成为社会问题。但雇主赔偿可以采取一次性赔偿。比如，香港地区一开始就通过一次性补偿解决历史遗留尘肺病保障问题，但无助问题解决，最终又不得不采取发放长期待遇。