1例酒精性脑桥中央髓鞘溶解症

黄纯

（长江航运总医院 呼吸内科，湖北 武汉 430000）

1 临床资料

患者，男，50岁，因“发热4天，加重并神志恍惚1天”于2018 年6月 28日入院。4d前患者无明显诱因出现发热，并神志恍惚，由120送至我院。既往疑似糖尿病，长期烟酒史；曾诊断“精神障碍”予以相关治疗。查体:T38.5℃，P110次/min，R22次/min，BP120/74mmHg 神清，淡漠，言语迟钝，咽反射正常，双肺呼吸音低，无啰音，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。

辅助检查：血常规：WBC5.98＊109/L N%81.2%，血生化：ALT23U/L，AST65U/L，CK2938U/L，白蛋白30 g/L，尿素4.16 mmol/L，尿酸正常，肌酐61 μmol/L钾2.49 mmol/L 钠128 mmol/L 氯88 mmol/L、血糖、血脂、淀粉酶、叶酸、维生素 B12正常。肺部CT提示：双肺肺气肿，右下肺感染，双侧少量胸腔积液。血气分析示：PH7.476 PCO2：26 mmHg PO2：83 mmHg SO2%。CRP5.4 mg/L PCT3.54 ng/mL。凝血功能，PT，APTT正常，D二聚体4.2mg/L；

诊治经过：予以抗感染，纠正低钠低氯等治疗后，患者体温正常，病情好转，仍存在咳嗽，咳嗽费力情况，入院后72 h突然昏迷，考虑饮水呛咳窒息，并血压下降，伴出现严重低钠，低氯血症：钠113 mmol/L 氯75 mmol/L，考虑窒息，感染性休克，电解质紊乱，予以气管插管，有创呼吸机通气，气管镜吸痰，抗休克，抗感染，纠正低钠低氯等治疗，12 h后复查电解质：钠133 mmol/L 氯93 mmol/L；查床旁胸片提示：双肺感染性病变，左肺感染较前加重。复查感染指标，白细胞，血CRP正常[1]。患者神志转清，但3次试着拔除气管插管脱机失败，考虑患者因无力咳痰，呼吸费力，明显呛咳，多次予以气管插管，有创呼吸机辅助通气，并出现构音障碍，吞咽困难，双下肢无力，感觉障碍。颈椎MRI正常，新斯的明实验阴性；胸部CTA排除肺栓塞；脑脊液常规检查：WBC 6.0×10^6/L，潘氏试验阴性；脑脊液生化三项：葡萄糖5.34 mmol/L，脑脊液总蛋白26.7mg/dL；抗乙酰胆碱受体抗体阴性；头颅MRI示：桥脑中央可见片状T2w高信号，略呈三叉戟状，多为桥脑中央髓鞘溶解所致，结合病史长期有饮酒并低钠血症病史，故确诊为脑桥中央髓鞘溶解症。给予糖皮质激素冲击疗法（ 甲强龙0.5g/d，每3d激素量减半），并口服叶酸、甲钴胺、维生素B1营养神经，1周后患者咳嗽，咳痰，吞咽反射及双下肢肌力无明显恢复，多次拔管失败，反复肺部感染加重，痰堵出现左肺大面积肺不张，呼吸困难，最终行气管切开，支气管镜下反复多次吸痰，最终左肺复张，肺部感染逐渐好转，带胃管出院。3月后随访患者因再次肺部感染，痰堵，呼吸衰竭而家属放弃抢救而死亡。

2 讨论

脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）是非常少见的一种脱髓鞘疾病，其由Adams在1959年首次报道，其（central pontine myelinolysis，CPM） 主要以脑桥基底部出现对称性的脱髓鞘为病理特征的疾病，其病理特征表现脑桥髓鞘溶解症[1-2]。常见病因有：慢性酒精中毒、肿瘤、重度营养不良及感染性疾病等其他电解质紊乱、糖尿病等因素也是其独立诱发因素[7-8]。回顾性分析1959-2013年国内外文献报道的541例透性脱髓鞘综合征（ODS），Singh等发现最多见的电解质紊乱（78%）是低钠血症，50%患者有酗酒史。Yoon等汇报了1例酒精戒断后的ODS患者，发现慢性酒精中毒的患者突然戒酒可直接导致ODS的发生[4]。本例患者有长期酗酒史，存在低钠血症、营养不良、严重感染等危险因素，如快速纠正低钠低氯导致疾病进展，主要病理机制：因慢性低钠血症，脑细胞处于一种低渗状态，一旦给予迅速补钠，血浆渗透压迅速增高，破坏“调节容积”机制，然后继发造成的脱髓鞘及其临床症状。偶尔有患者在纠正长期低血钾、低镁、低磷酸盐血症治疗过程中也发病[10]。临床表现为脑桥中央髓鞘溶解症（central pontine myelinolysis）、脑桥外髓鞘溶解症（extrapontine myelinolysis）或两者合并发生；也可伴发皮质硬化（cerebral cortical scleosis）或脊髓后柱损害[3-9]。

临床症状主要以：四肢麻痹、瘫痪、意识障碍、吞咽及构音障碍、癫痫发作、精神及神经症状等[9]。该病例因临床症状与影像学表现不一致，出现误诊，治疗不及时，导致患者遗留严重的永久性的神经受损，最终因无法纠正的吞咽困难，呛咳（假性球麻痹）导致窒息死亡。

既往CPM依靠诊断尸检病理明确诊断，影像学的快速发展，MRI成为重要诊断工具，由于影像学的滞后表现，病程的1-2周后表现，因此一旦怀疑CMP患者，发病10-14天建议复查MRI+DWI检查，DWI可早期快速诊断和预测脱髓鞘疾病的发生[6]。该病例发病后12 d的颅脑MRI出现典型表现，脑桥梗死也可表现该信号，但因MRA无基底动脉及脑桥动脉的狭窄，可排除脑桥梗死。

CPM治疗原则：原发病的处理、早期预防、早期发现以及支持治疗。最常见的预防措施：避免迅速纠正低钠低氯，避免更正低钠血症的速度大于10 mmol/（L·24 h）[9-10]，可以预防渗透性脱髓鞘综合征的发生。治疗方法有：糖皮质激素冲击疗法、免疫球蛋白、血浆置换、促甲状腺素释放激素、高压氧等。另外语音补充维生素B1、维生素B12、改善脑循环等支持治疗[4-5]。ODS的预后是可以明显改善，Singh等总结的451例患者中约一半可恢复良好，无症状或症状相对较轻的酒精性CPM患者预后较好[3]。对于出现神经系统异常症状及体征的长期饮酒患者，应警惕CPM的出现，建议发病1-2周后完善颅脑MRI+DWI检查。由于CPM患者大多存在严重的基础疾病，因此以基础疾病的治疗为主，酒精性CPM急性期予对症支持治疗，激素可能是相对有效的治疗方法，病情好转后嘱患者渐进性戒酒，勿突然戒酒，定期随访复查。