外源性过敏性肺泡炎发病机制及诊治

刘晓虎，任建平，任茂，韩丙超，王天轶

（中国人民解放军联勤保障部队第980医院（白求恩国际和平医院）呼吸内科，河北 石家庄 050082）

0 引言

外源性过敏性肺泡炎是一种肺部疾病，需在早期进行及时的诊断，并采取针对性的治疗，以改善患者的疾病症状，有效抑制疾病的发生发展。鉴于此，本研究对外源性过敏性肺泡炎发病机制及诊治进行综述。

1 外源性过敏性肺泡炎的发病机制

1.1 遗传原因。由于机体与变应原的接触强度发生变化，易引发机体出现免疫反应，进而引发外源性过敏性肺泡炎。接触相同变应原后，约10%左右的患者会并发外源性过敏性肺泡炎，提示遗传易感性在外源性过敏性肺泡炎的发生中起到重要的作用。张威等的研究中报道[1]，3例慢性外源性过敏性肺泡炎患者是端粒酶逆转录酶突变的携带者。因此，以上研究说明外源性过敏性肺泡炎可能对肺纤维化产生遗传易感性。

1.2 环境因素。外源性过敏性肺泡炎患者中，易感个体在含有放线菌、真菌孢子、动植物蛋白质细菌及某些化学物质等具有抗原性的物质中，会引发外源性过敏性肺泡炎疾病。然而抗原的暴露形式对外源性过敏性肺泡炎患者的预后具有较大的影响，长期暴露于小剂量的抗原环境中，会增加慢性外源性过敏性肺泡炎的发生几率。

1.3 免疫反应因素

1.3.1 免疫I型过敏反应：李矢云等的研究报告显示[2]，外源性过敏性肺泡炎患者中的饲鸽者对鸽抗原出现潮红症状，一些患者与鸽抗原激发物接触后会导致患者发生哮喘等问题。过敏性肺泡炎的易感人群主要为农民群体，该部分发病人群的支气管肺泡灌洗液和肺组织中的肥大细胞显著增多，且呈现出脱颗粒形态，少数患病人群的体内的嗜酸性粒细胞明显增多。说明免疫Ⅰ型反应极可能参与了外源性过敏性肺泡炎疾病的发病，但特应性体质者的中发病率并未增加。

1.3.2 免疫Ⅱ型过敏反应：张维等的研究中曾报道[3]，在外源性过敏性肺泡炎的农民发病群体的支气管壁中发现了放线菌的抗原和免疫球蛋白补体，在肺组织中还找到单核细胞，因此可以认为，由于抗原的因素，将农民发病群体肺泡内的巨噬细胞及其旁路的补体途径激活，进而产生细胞毒性。

1.3.3 免疫Ⅲ 型过敏反应：外源性过敏性肺泡炎患者处在急性发作期时，机体肺泡上皮细胞表面出现了大量的免疫复合物，机体无法将这些免疫复合物及时、完全清除时，其会利用经典途径使补体被激活，并致使中性粒细胞趋化。免疫复合物所介导的炎性反应会引发机体出现急性肺损伤，若无法及时清除炎性细胞中的单核细胞及巨噬细胞，会将免疫复合物的补体系统激活，从而导致肺泡巨噬细胞产生炎症介质，再一次将机体的炎症反应激活，使炎症因子在机体肺泡内聚集，进而对肺组织造成损伤。可见，随着疾病的不断发展，T 细胞所介导的Ⅲ型过敏反应占据了主导地位，引发肉芽肿及肺间质纤维化等。

1.3.4 免疫Ⅳ型超敏反应：慢性外源性过敏性肺泡炎患者在病情发作时，其肺泡内淋巴细胞数量剧增，肺部出现肉芽肿增生，这些反应均与 Ⅳ型超敏反应具有一定的相关性。慢性及亚急性外源性过敏性肺泡炎的发作原因主要是为T 细胞所介导的免疫应答使得T 淋巴细胞的迁移数量增加，且发展成为特征性的T 细胞性肺泡炎，T淋巴细胞和肺泡巨噬细胞均会对影响患者肺部的免疫反应。可见，Ⅳ型超敏反应与外源性过敏性肺泡炎的发生密切相关。

1.4 基因调节因素。在外源性过敏性肺泡炎患者的支气管肺泡灌洗液中，T淋巴细胞在外源性过敏性肺泡炎患病人群的支气管肺泡灌洗液中显著升高，由于T 淋巴细胞会影响有丝分裂原的增殖性反应，T淋巴细胞的数量与其细胞活化、聚集、细胞增殖均密切相关。此外，在外源性过敏性肺泡炎患者支气管肺泡灌洗液中，炎性细胞凋亡信号受体基因的表达在肺泡巨噬细胞及淋巴细胞中增多，说明凋亡受体基因可能参与了外源性过敏性肺泡炎患者机体的局部免疫反应。

2 外源性过敏性肺泡炎的诊断

2.1 病理诊断。外源性过敏性肺泡炎急性期的常见病理表现为肺泡、肺间质显示出淋巴细胞浸润现象，巨噬细胞胞浆呈空泡样变化，在患者的肺泡腔内能够见到较多渗出物，肺泡毛细血管可见出血管炎症状，支气管壁可见抗原及淋巴细胞浸润，并对管壁造成了破坏。在外源性过敏性肺泡炎亚急性期的肺泡腔内能够见到非干酪性肉芽肿，慢性期病理表现为肉芽肿持续存在，且主要症状为肺间质纤维化，并伴随邻近区域出现不规则肺气肿，其中上肺叶最易出现肺气肿。

2.2 临床表现诊断。外源性过敏性肺泡炎的临床分型包括三种，分别为急性外源性过敏性肺泡炎、亚急性外源性过敏性肺泡炎、慢性外源性过敏性肺泡炎，其中：①急性外源性过敏性肺泡炎：急性外源性过敏性肺泡炎患者与过敏原接触后，在短时间内即可发病，体格检查时闻及双肺底存在湿啰音，临床表现症状可在短时间内逐渐缓解。急性期的外源性过敏性肺泡炎患者CT 典型变化为弥漫性边界变得模糊、小叶中心有结节、磨玻璃样密度明显升高等。②亚急性外源性过敏性肺泡炎：亚急性外源性过敏性肺泡炎是由于反复低水平的接触过敏原而引发的疾病，亚急性的发病通常较隐匿，且病程较长，临床表现为的咳嗽、呼吸困难逐渐加重，发热症状逐渐缓解。亚急性外源性过敏性肺泡炎CT变化为病灶边界越来越清晰，局限性小叶间隔增厚，并伴有气道陷闭塞征等。③慢性外源性过敏性肺泡炎：该病是由于患者与低水平过敏原持续接触，进而引起患者发病，临床症状为患者出现进行性的呼吸困难、干咳等，且与进行性纤维化相关，临床表现与纤维化非特异性及特发性肺纤维化很难区分。慢性期外源性过敏性肺泡炎主要为弥漫性间质纤维化，晚期会发展成为“蜂窝肺”。

3 外源性过敏性肺泡炎的治疗方案

外源性过敏性肺泡炎的治疗措施常为减少与过敏原的接触频率、避免进入到过敏源环境中，还可采取激素疗法。

3.1 减少接触过敏原治疗。外源性过敏性肺泡炎的首选疗法为减少与过敏原物质的接触，对生活环境中的过敏源进行干预，在日常生活、工作中需注意采取防尘和通风措施，定期对自身的生活场地及工作场地进行深度的打扫和消毒。对于工作需要必须接触过敏源者，应告知其尽可能减少与过敏原接触；从事饲养禽畜工作者，需保持饲养场所环境干净，对家禽畜类的粪便进行及时的处理，保持湿化器及空调系统中水的清洁度，避免发生污染。

3.2 激素治疗。目前，激素疗法是治疗外源性过敏性肺泡炎的主要药物手段，当脱离过敏原后仍无法完全恢复者，需全身性的应用糖皮质激素进行治疗。对于急性发病患者出现肺部渗出或低氧血症时，需应用糖皮质激素实施急救治疗，以减轻免疫炎症反应，促使纤维化病灶吸收。焦琳等的研究数据显示[4]，急性外源性过敏性肺泡炎患者应用泼尼松治疗的效果优于对照组，患者的肺功能改善情况更优，扩散能力更佳。因此，采取糖皮质激素治疗的效果较佳，可抑制炎症反应，改善病情[5-7]。

3.3 免疫抑制剂治疗。对于慢性发病患者，可使用免疫抑制剂类药物行辅助治疗，如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等[8]，此类药物能够治疗因自身免疫所引发的肺部症状，治疗外源性过敏性肺泡炎的效果明显。王少飞等的研究中[9]，8例外源性过敏性肺泡炎使用利妥昔单抗治疗后，9例行肺功能检查表现为病情稳定和病情改善，其中1例患者表现出病情加重甚至恶化。

3.4 肺移植治疗。对外源性过敏性肺泡炎患者需尽早进行肺移植评估，以提高其中期生存率。罗本涛等的研究数据显示[10]，外源性过敏性肺泡炎患者经移植后的1、3、5 年的存活率分别为 96%、90% 、89%[11-12]。

4 结论

外源性过敏性肺泡炎的发病因素有遗传因素、环境因素、免疫反应因素、基因调节等，临床表现特异性低，影像学表现多样，需结合病理诊断，确诊后采取相应措施治理，以改善患者预后。