静脉血栓栓塞症的预防研究

李晓雪

（四川省人民医院，四川 成都 610000）

0 引言

住院静脉血栓栓塞症（venous thrombosis embolism，VTE）包括肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）两种重要临床表现形式，是住院患者的常见疾病或常并发于其他疾病。静脉血栓栓塞症具有高发生率、高致残率和高死亡率等特征，发生率处于急性冠状动脉综合征和脑卒中之后，是第三大常见的血管疾病，病死率仅次于肿瘤和心肌梗死[1]。由于其对医学治疗质量和安全带来了巨大风险，因而受到了临床医学界越来越多的关注。

1 VTE预防价值和预防现状

VTE被认为是一种由遗传、环境、行为等多因素作用带来的全身性疾病。一般认为原发性 VTE 的主要原因是蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺陷或存在抗磷脂抗体而导致[2]。在临床中，常见的高风险因素包括：VTE既往史、手术或创伤、活动性恶性肿瘤及化疗、妊娠等。近年来，国外有研究发现焦虑和抑郁等心理因素也可能会进一步增加VTE风险[3]。

由于静脉血栓栓塞症发病隐匿、临床症状不典型，容易导致误诊、漏诊，发生后致死、致残率高，严重危及住院患者的生命健康，对医疗质量和安全带来潜在风险。但值得注意的是，国际指南认为静脉血栓栓塞症是一种最有可能预防的致死性疾病[4]，在早期识别高危患者，采取积极有效的预防措施，可以明显降低VTE发生率。目前临床实践中对静脉血栓栓塞症的预防并不乐观，亟待采取积极有效地风险评估手段，制定有效的预防方法和策略，不断降低潜在的医疗风险。

2 评估工具的使用

为确保预防效果最大化，对于入院的每名患者建议都进行一次风险量表评估，对有多发病、常见病以及出血风险的患者应该采取定期动态评估，并根据患者的实际情况采取有针对性的预防措施，积极调整优化预防策略，以达到更好的效果。

2.1 对手术患者采用Caprini评分表。Caprini量表根据患者年龄、手术时间、体质情况、妊娠、既往病史、遗传等情况，梳理出40余项危险因素，并根据危险程度的不同将各危险因素赋予了1-5分不等。危险程度分为低危（0-1分）、中危（2分）、高危（3-4分）、极高危（≥5分）4级。该量表相对较为复杂，但对于外科风险因素分析较为全面。

2.2 对非手术患者采用Padua评分表。Padua量表根据患者年龄、肥胖、活动性恶性肿瘤情况、既往VTE史、卧床休息等情况，梳理出11项危险因素。风险程度分为低度风险（＜4分）和高度危险（≥4分）。但由于该工具相关验证研究样本量小，所以普遍被认为属于次优的验证研究，国内一项对比研究也证实该评分表的敏感度低于Caprini[5]。目前国内外有学者在原量表基础上进行改良，例如增加了吸烟、高血压、糖尿病等风险因素。

2.3 评估患者出血情况。由于不同患者病情具有特殊性，特别是外科手术患者存在如卧床、制动、机械通气、血管活性药物的使用、血管内置管、重症感染等风险。因此我们利用Caprini、Padua量表的同时，建议同样采用区分手术和非手术患者的策略来评估患者的出血风险，从而制定出更具有针对性的治疗方案。

目前大多数关于VTE出血评估研究成果缺乏较丰富的外部试验和临床使用的验证和对比，而2018版《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》所建议的内、外科住院患者出血危险因素表具有重要的指导意见[6]。

3 预防措施的选择

3.1 基本预防措施。①对患者定期积极开展静脉血栓相关知识的教育。②鼓励患者积极进行早期进行功能锻炼，如：关节屈伸活动、踝泵运动、股四头肌等长收缩等，可以降低VTE的发生率。而对于静脉血栓栓塞症风险为低危的内科疾病和活动不受限的小手术患者，应积极鼓励其进行早期主动与被动活动，一般无需要采取药物预防措施。③建议患者形成良好生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖以及血脂。④住院期间加强护理，避免患者脱水和不必要的制动。⑤手术后应抬高患肢，防止出现深静脉回流障碍。

3.2 机械预防措施

（1）机械性预防措施。其主要思路是通过机械加压方法增加静脉回流或减少下肢静脉淤血，进而降低深静脉血栓的发生率。建议采用梯度压力弹力袜（Graduated Compression Stockings，GCS）、间歇气囊压迫装置（Intermittent Pneumatic Comprssion，IPC）、足底静脉泵（Venous Foot Pump，VFP）等工具。这些工具应该尽可能持续使用到开始药物预防为止。该方式能够降低部分患者发生深静脉血栓的危险，但效果弱于抗凝药物，且在肺栓塞治疗方面效果不够理想。一般单独使用机械性预防措施适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。高危患者单独使用疗效一般，建议和抗凝治疗一起使用。不适用于充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿、已发生下肢深静脉血栓（肺栓塞）或血栓性静脉炎、下胶局部严重病变（如皮炎、坏疽或近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病以及下肢严重畸形。

（2）腔静脉滤器（Inferior Vena Caval Filters，IVCF）。适用于对抗凝治疗有禁忌或在充分抗凝治疗的情况下仍发生肺栓塞，髂、股、下腔、静脉内有漂浮血栓，急性深静脉血栓拟行导管溶栓或手术取栓，具有肺栓塞高危因素需行腹部、盆腔、下肢手术等情况。不适用下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢局部严重病变等情况。

3.3 药物预防方法

（1）低剂量普通肝素。适用于静脉血栓栓塞症中、高危风险的患者。对于极高危患者，建议与机械预防联合应用。常用剂量为5000U，每日2次，皮下注射，无需常规检测APTT。

（2）低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin，LMWH）。适用于VTE中高危风险的患者。对于高危患者，建议与机械预防方法联合应用。对于高风险手术（如骨科大手术）或肥胖患者应按体重公斤调整剂量。需重点关注使用抗凝药物后的时段内并发出血的可能性[7]。常用药物包括：①依诺肝素：40mg（4000IU），每日1次，皮下注射。②那屈肝素:2850IU（0.3 mL），每日1次，皮下注射。③达肝素:5000IU，每日1次，皮下注射。患者在极端体重或肾功能不全时建议应用普通肝素，如果应用低分子肝素，可能需要在监测抗Xa因子活性下调整剂量。

（3）Xa因子抑制剂。目前仅用于接受择期髋膝关节置换术的成人患者预防静脉血栓栓塞，尚无临床试验评估其在骨折及其他骨科创伤的疗效与安全性，也未获得普外科手术和内科患者VTE预防的适应症。Xa因子抑制剂剂量固定，不需要常规的血液学监测。当发生低剂量普通肝素诱发的血小板减少症时可作为替代抗凝药物。常用剂量：利伐沙班10 mg，每日1次，口服。手术后6-10小时之间开始服用阿哌沙班2.5 mg，每日2次，口服。

3.4 维生素K拮抗剂（VKAs）。一种长期预防的药物。但由于其起效慢，对于急性期建议与肝素合用。

4 其他注意事项

由于VTE发病的严重性以及预防本身可能带来的风险，在预防治疗前应及时对患者或家属做好告知工作：包括VTE的危险和可能后果、预防的重要性和用药可能的副作用、预防设备的正确使用方式。经过积极沟通后，要及时与患者或家属签订药物和物理预防治疗书面同意书，并做好资料存档。在用药前应对患者凝血功能、血常规、肝功能、肾功能进行评估，充分考虑患者基础疾病控制情况（消化性溃疡、出血性疾病、严重颅脑或急性脊髓损伤等）、合并用药情况（使用抗凝药物、溶栓药物、抗血小板药物等）、基础体征情况（肥胖、高龄、肝功能不全等）。

5 结论

通过建立系统规范的血栓管理模式，筛查患者的静脉血栓风险程度，实施有效的综合预防方案，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，还可降低医疗费用，保障医疗安全，缩短住院床日，不断提高患者、医院双方的满意度。