微创技术治疗腰椎间盘突出症研究

卢彦肖，黄一琳，李东辉

（河南大学第一附属医院 骨科二病区，河南 开封 475100）

0 引言

随着脊柱外科医生的认识、内镜技术的迅速发展，其手术方法和理念也有了巨大的改变，伴随着这种改变，其手术适应症也不断拓展。本文就腰椎间盘突出治疗中常见的微创手术方案进行简单的描述[1]。

1 腰椎内镜技术

1.1 微创内镜下腰椎间盘摘除术。METRx技术是经皮髓核摘除术与内窥镜技术的有效结合[2]，不是严格意义上的内镜手术。该项技术是采用经椎板间隙入路，在内镜辅助下，通过16-18 mm工作通道进行手术。手术方法：旁开正中线1-2cm的患侧上位椎板下缘植入定位针，当C臂透视位置满足时，作一16-18 mm切口，沿定位针依次插入扩张管，放置导管后取出扩张管，内窥镜通过导管放置，通过显示器显示手术区域，用特制的手术器械取出椎板和黄韧带后进入椎管内进行手术。

METRx的适应症主要为：①神经根根性症状明显；②极外侧型突出；③术后复发者；④侧隐窝狭窄、神经根管狭窄；⑤椎管狭窄减压；⑥微创减压、融合及经皮固定的手术组成部分。MED的优势是可以清晰显示手术区域的解剖结构，同时减少微创手术，可在内镜下辅助下进行类似的开放性手术，如切除椎板、钙化组织、关节突、突出的椎间盘等。MED的禁忌症包括：①合并马尾综合症者；②发育性椎管狭窄及腰椎不稳者；③复发者术区解剖结构不清、操作不便。

METRx与开放手术的适应症比较相似，并且相比传统的开放手术具有切口小，出血少，创伤小，术后恢复较快等优点；缺点是学习曲线比较长，手术过程类似于开放手术，导致神经血管损伤、粘连、感染和术后有复发风险，这种情况与开放手术相同[3]。METRx技术用经后方入路，符合脊柱外科医生的手术习惯，结合其自身的优点和满意的疗效，在国内外得到广泛应用。

1.2 同轴脊柱内镜操作系统（Yeung Endoscopic Spine System，YESS）。YESS技术与MED技术不同的是手术采用经椎间孔入路，Osman等研究表明经椎间孔入路能使椎间孔扩大达到45.5%，获得更好的减压效果，且不会造成腰椎失稳，直视下操作有效的保证了减压的效果。

手术方法：责任间隙旁开后正中线约12-14cm，C臂引导下经后外侧将穿刺针插入椎间盘后1/3处，侧位透视下穿刺针与终板平行，与冠状面呈夹角25°-30°，经穿刺针注入造影剂进行椎间盘造影和诱导试验，导丝经穿刺针进入纤维环，拔出穿刺针，将扩张器沿导丝插入纤维环，取出导丝。在扩张器中心注入利多卡因局部浸润麻醉，然后将扩张器敲入纤维环，透视位置满意后，将工作套沿扩张器推入椎间盘，取出扩张器，内镜下取出染色的髓核组织。采用射频消融电极消融椎间盘手术区，在纤维环开口处消融使其皱缩成形，减少复发的可能性。术后将工作套拔至纤维环，检查神经根松弛情况、椎管内未见残留椎间盘组织，退出内窥镜系统，缝合皮肤。

YESS技术早期主要用于包容性的椎间盘突出和后纵韧带内的突出，随着手术工具的发展，YESS技术也拓宽了适应症，可用于各种复杂的椎间盘突出。改良的YESS技术仍遵循YESS“由内而外”的理念，与以往YESS技术不同的是，穿刺时降低穿刺针与冠状面的夹角，穿刺针进入椎间盘的位置放在椎弓根投影的内侧缘，这样做的优点是将手术操作范围放在后纵韧带边缘，对于髂嵴较高的病例，将工作套管向头端适当倾斜。YESS的极外侧入路采用“由外向内”的操作理念，穿刺距离较长，手术穿刺入路与椎管前缘相切，可尽量减小穿入腹腔的可能性。手术目标区域位于椎弓根投影的中线附近，置入工作套管时将神经根挡在背侧，放入内镜后可直视椎管内结构进行突出髓核的摘除。

1.3 TESSYS技术。TESSYS技术与YESS不同的是内镜操作直接在椎管内进行，然后进入椎间盘进行操作，即“由外而内”的理念。

手术方法：利用C臂定位目标间盘，体表标记穿刺点，穿刺针进入椎间盘后注入造影剂，置入导丝，撤出穿刺针，沿导丝插入扩张管，利用不同内经的环锯取出小关节突远端的骨质和部分上关节突，扩大椎间孔，进入追间隙，放入工作系统，在椎管内直视下由外到内摘除突出或游离的髓核，进行神经根的松解和减压，射频电极消融间盘内及纤维环开口处，探查神经根松弛、神经根管通畅，取出内镜系统，缝合切口。

经皮椎间孔镜技术包括椎间孔镜YESS技术和椎间孔镜TESSYS技术两种，是最符合现代手术微创理念的技术，是微创治疗LDH的重要手段。TESSYS的手术适应症相对于YESS技术更加广泛，该技术对椎间孔狭窄、巨大突出型、脱出游离型均有有良好疗效，国内也有治疗黄韧带肥厚及术后复发的报道；局限性主要是容易损伤椎管内血管、硬膜囊及神经根。

1.4 经皮椎板间隙入路的微创技术。手术方法：病患取俯卧屈髋屈膝位，体表定位责任间隙的病侧椎板窗，穿刺定位采用Ruetten的方法，“肩上型”穿刺针方向位于椎板窗外上象限；“腋下型”穿刺针方向位于椎板窗外下象限。“由内而外”在定位针穿透黄韧带后继续进针，配合询问患者是否出现下肢麻木、疼痛调整穿刺方向，到达质软的纤维环后沿穿刺针置入扩张管及工作套管，置入内镜系统摘除突出髓核后，再将工作套管稍稍退出至椎管探查神经根减压情况；“由外而内”定位针穿透黄韧带后置入扩张管，正位透视下扩张管位于椎弓根内侧缘、侧位不超过上关节突前缘，置入内镜工作系统，清除椎管内脂肪，推开神经根，暴露突出的椎间盘组织后予以摘除，再将工作套管置入椎间盘内摘除退变髓核组织。处理完毕后射频消融电极术区充分止血，纤维环予以热缩成形，退出内镜，缝合皮肤。

椎板间入路适应症：①中央巨大型突出、旁侧突出型；②破裂、游离型；③硬膜囊外侧与椎管内壁的距离不小于3 mm者。禁忌症：①椎间盘突出钙化；②游离位置较远的LDH；③椎间孔型、极外侧型；④侧隐窝狭窄、硬膜囊外侧与椎管内壁的距离过小有增加神经损伤风险者；⑤椎板间隙过小不利于工作套管置入者。手术适应症和禁忌症都是相对和暂时的，经过手术技术的改良和手术设备的改进后，禁忌症也会变成相对禁忌或适应症了。经椎板间隙入路的并发症包括神经根损伤、硬膜囊撕裂，另外术中在神经根周围操作时患者痛觉较为剧烈，需要术者在术中仔细操作，避免暴力。椎板间隙入路用来弥补椎间孔入路的不足，对于适当的病例采用椎板间入路髓核摘除术也取得了良好的疗效，国内学者术后随访优良率达80%-89%[4]，证明该技术安全有效。

2 特殊内镜技术

脊柱内镜技术联合环锯、磨钻等手术器械配合使用，可去除椎间孔及部分椎体后缘的骨性结构，从而达到椎间孔、甚至是椎管的减压，国内外已有许多相关报道，并取得了满意的疗效。周跃等[5]使用经皮椎间孔成形术治疗L5/S1神经根管狭窄也取得了85.7%的优良率，表明经皮椎间孔成形术治疗椎间孔狭窄是安全有效的，在操作时需要特别小心，以免发生并发症。临床上有用于盘源性腰痛、腰椎不稳、椎间盘囊肿、脊柱感染性疾病、椎体转移瘤压迫神经根等报道，也都取得了较好的成效。内镜技术不断的发展和完善，给脊柱外科医生带来新的思考，使该技术不仅仅用于腰椎退变性疾病的治疗，笔者所在医院尝试利用内镜技术辅助完成脊柱结核手术，对合并椎旁结核脓肿的患者，在实施后路病灶清除、内固定的基础上，内镜辅助下行结核病灶抽吸及术区冲洗，避免开放手术造成的巨大创伤，减轻病人的痛苦，脊柱外科医生应进一步探索和研究这项技术。另外，内镜技术在颈椎病的微创治疗在国内外也先后开展，医务工作者的不断钻研和学习，使颈椎病的微创治疗有了突飞猛进的进步，为解决患者病痛做出了巨大的贡献，也进一步推进了脊柱微创事业的进一步发展[6]。

3 展望

在国内，全内镜技术还是一门比较新颖的技术，但已显示出其较强的生命力和广阔的发展前景，在三级综合医院及部分专科医院和县、区级医院已有相当高的普及率，同时也受到了广大患者的欢迎，该技术创伤小、恢复快、花费少，并且能明显缓解患者症状、改善预后，也受到了广大患者的欢迎。坚信脊柱内镜技术在我国将取得进一步的突破，推动微创事业的不断发展。