品管圈在降低低年资护士护理记录单书写缺陷率中的应用

李瑞

（山西省临汾市人民医院，山西 临汾）

0 引言

护理记录单是护士对病人的病情、各项护理工作以及治疗等活动的相关内容的一个真实客观的记录，不仅可以反映护士对患者的病情观察以及记录的整个过程，也同样体现整个医疗机构在护理方面的质量甚至是整个医院的管理水平。作为医疗文件的重要组成部分，护理记录单也成为拥有法律效力的文书，也是举证的时候能够用到的客观资料[1-3]。实际工作中笔者所在科室低年资护士较多，工作5年内护士比例为76%，由于低年资护士专科理论知识不扎实，法律意识淡薄，自律性差等原因，很多低年资护士护理记录单书写不规范，书写内涵欠佳，存在很大安全隐患[4-5]。品管圈近年来用于质量持续改进的效果很明显，可在一定程度上降低错误的发生率和提高工作效率[6-9]，为了帮助低年资护士提高护理记录单书写质量，降低书写缺陷，避免医疗纠纷。我们于2018年9～12月，开展了以“降低护理记录单书写缺陷率”为主题的品管圈活动，找出书写护理记录单存在的问题并寻找对策，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 成立品管圈小组并确定圈名

由科室12名护士自发组成品管圈，科护士长担任辅导员，护士长担任圈长，在开展品管圈活动前建立品管圈微信群方便沟通联络，制定圈规，线上线下组织圈员学习品管圈的相关理论知识和实例，确保品管圈活动顺利进行。全体圈员通过头脑风暴法讨论得出圈名为“优准圈”，圈名意义为用冷静沉着，高效准确的工作态度，更好的为患者提供优质护理服务！组建品管圈后严格按照品管圈活动步骤开展此次活动。

1.2 活动步骤

1.2.1 选定活动主题

召开圈员会议，通过头脑风暴法从日常护理质控中、上级反复强调、安全隐患等方面提出需要解决的待选主题5个，全体圈员从上级政策、可行性、迫切性、圈能力等几方面通过5-3-1评分法对5个主题进行评价，将第一顺位“降低护理记录单书写缺陷率：选定为本次活动主题。选题理由如下：（1）及时准确规范的在护理记录单上记录病情，有利于医生对于病人的情况进行观察并且调整后续治疗方案；（2）护理记录单的规范书写，不仅是自我工作能力及个人价值的体现，也是提高护理安全，减少医患纠纷，提高医院护理质量，树立良好信誉的保证；（3）我院在持续进行运行病历百日整顿活动，检查结果与绩效考核挂钩，护士有参与与改进的主动性和欲望。本次品管圈主题衡量指标：护理记录单书写缺陷率=护理记录单问题总条数/检查时段内护理记录单总份数（单位为：条/份）。

1.2.2 拟定活动计划

圈员根据实际情况制定了甘特图，严格按照计划进行各阶段的品管圈活动，每个阶段有责任人负责。时间为4个月，第1周进行主题选定，第0.5～1.5周拟定活动计划书，第1.5～5.5周进行现状把握，第5.5周进行目标设定，第5.5～第7周进行解析及对策拟定，第8～12周进行对策实施与检讨，第13～14周进行效果确认，第15周进行标准化，第16～17周进行检讨改进及成果发布。

1.2.3 现状把握

全体圈员讨论并实地再观察后绘制了改善前工作流程图并明确了改善重点。以《病历书写规范》为护理记录单书写标准[10]，根据临汾市人民医院《护理记录单质量评价表》中的评价项目及缺陷内容，圈员讨论后结合科室实际情况，对缺陷内容进行分类汇总分析后，制定护理记录单现状调查查检表。由科室经过培训的文书质控员对2018年9月10日至2018年10月14日的58份护理记录单进行检查，将所有缺陷内容记录在查检表上，统计得出护理记录单问题总条数为198条，计算出护理记录单缺陷率为3.41条/份，汇总查检结果绘制改善前柏拉图，从柏拉图根据80/20法则将缺陷总数84.84%的前八项“对病情描述不准确、护理措施描述不当、诊断与病程不符、涂改、语句不通、字迹潦草、漏填、忘记签名”作为本次品管圈改善的重点。

1.2.4 目标值设定

目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力），通过所有圈员评价打分计算出圈能力为60%。因 此，目 标 值=3.41-（3.41×84.84%×60%）=1.68（条/份）。改善幅度=（现况值-目标值）/现况值×100%=（3.41-1.68）/3.41×100%=50.70%。故本次圈活动的目标是将护理记录单书写缺陷率由3.41条/份降到1.68条/份，从而提高护理记录单书写质量。

1.2.5 解析

全体圈员通过头脑风暴，运用鱼骨图分析法从护士、医生、制度、环境4个方面层层剖析了所有导致护理记录单书写存在缺陷的原因，绘制了鱼骨图（见图1），将所有中末端因素纳入要因评价表，组织圈员按照重要的5分，一般的3分，不重要的1分，对所有纳入因素进行评价。根据80/20法则，选定所有小原因（没有小原因，合计中原因）×20%并结合排序为要因。汇总各圈员打分情况，合并后选出8条作为要因。要因是圈员根据经验打分，存在不确定性，为了寻找真因，圈员又对8条要因通过问卷调查、现场跟踪、回顾培训资料等方法逐一进行了真因验证，最后得出引起护理记录单书写存在缺陷的真因为：护士法制观念低缺乏自我保护意识、专业知识缺乏、科室无标准化书写模板、科室针对性培训不到位四条。

图1 护理记录单书写存在缺陷原因分析鱼骨图

1.3 对策拟定与实施

1.3.1 制定护理记录单书写模板

组织科室护理人员集思广益罗列出平时工作中所有遇到的护理记录单书写情况，交由文书质控小组成员整理记录后书写科室护理记录单模板初稿，并在模板中增加知识链接，最后由科室资深护士审核校对后形成神经内科护理记录单书写模板。纸质版放于护理站资料柜，电子版放于电脑桌面，方便护士随时查阅学习。同时将护理记录单书写模板归入新护士及实习护士培训资料，纳入培训计划。

1.3.2 加强护士法制观念建设，提高自我保护意识

科室通过晨会、微信群等多渠道强调及时正确规范书写的重要性，督促护士学习相关规范及法律知识，护士长不定期以真实案例进行警示教育，讲解护理文书书写不规范导致医疗纠纷的危害，同时进一步加强科室文书质控工作，将文书质控结果与每月绩效挂钩，充分提高护士重视程度，培养责任意识，提高整体职业素养。

1.3.3 加强专科知识培训

制定详细的科室培训计划，注重对专科知识的培训学习，科室增加各个病种的学习模板，利用晨会、科会、微信群学习专业知识，逐步提高低年资护士专业水平；利用每月护理查房邀请主管医生进行讲课，重点学习每种疾病的观察要点及专科护理要点，提高护士观察病情能力，便于提高护理记录单书写内涵；每月依托e答考试系统中专科题库进行专业知识考核，将考核结果和考试试卷下发，督促护士再学习，以考促学，提高专业能力。

1.4 统计学处理

将原始数据重新整理后绘制如下表格（表1），进行四格表资料的χ2检验，从图表计算出P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 品管圈实施前后检查护理记录单数据对照表（n, %）

2 结果

有形成果，详见表2。

表2 品管圈实施前后护理记录单书写缺陷率对比（n, %）

经对策实施后由文书质控员对2018年11月19日至2018年12月16日的46份护理记录单进行质控，统计得出改善后护理记录单问题总条数为80条，计算出改善后护理记录单缺陷率为1.74条/份，汇总查检结果绘制改善后柏拉图，并将改善前后柏拉图进行对比，可以看出改善效果明显。目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（1.74-3.41）/（1.68-3.41）×100%=96.5%；进步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（3.41-1.74）/3.41×100%=48.97%。

无形成果，见图2。

图2 品管圈活动前后无形成果比较

3 讨论

随着我国民众整体文化水平的不断提高，我国公民的法律观念正在不断的增强，患者在就医过程之中的自我保护意识也相应的增强，而护理人员尤其是低年资护士的法制观念和自我保护意识却不强[11]。书写不规范存在缺陷的病历资料经常成为患者和医院之间发生纠纷时矛盾的焦点之一。降低病历资料中存在的种种缺陷，提高文书规范及质量对于避免纠纷的防范也就显得十分关键。作为护理质量改进的一种有效形式和科学管理工具[12-15]，科室开展品管圈活动后，科室护士均充分认识到及时正确规范书写护理记录单的重要性，将及时规范书写提升到法律法规高度；通过多渠道多途径培训学习，提高了科室整体专业水平，有利于文书书写内涵的提升；低年资护士单独值班遇到书写困难时，通过查阅科室制定好的书写模板及知识链接，不仅能快速准确写好护理记录单还能学习到相应的知识点，工作效率及知识接收明显得到提高。

4 小结

通过品管圈进行质量持续改进已经在临床中广泛应用。此次品管圈的开展不仅有效降低了低年资护士护理记录单书写缺陷率，同时能调动护士工作积极性，发挥出主观能动性，增强了护士发现问题，解决问题的能力。全体圈员在活动后还对本次活动的优点和今后努力的方向进行了总结，今后科室将继续开展品管圈活动解决工作中遇到的问题，做到护理质量持续改进。