腰方肌阻滞对髂腹股沟入路骨盆和髋臼骨折手术术后静脉镇痛的影响

陈小波 舒爱华 王强 程传喜

髂腹股沟入路骨盆和髋臼骨折手术病人术后会出现中到重度的疼痛，不仅影响术后康复，还增加相关并发症发生率，甚至发展为慢性疼痛[1]。骨盆和髋臼手术部位神经支配复杂，目前尚缺乏理想有效的术后镇痛方法[2]。近年来腰方肌阻滞(quadratus lumborum biock,QLB)被广泛用于腹股沟及髋关节等腰丛支配区域手术的术后镇痛[3-4]。本研究探讨腰方肌阻滞用于此类手术术后镇痛的疗效。

对象与方法

一、对象

选择本院2017年6月～2019年6月择期行骨盆和髋臼骨折术病人50例，采用随机数字表法分为两组：对照组(S组)和QLB组(B组)，每组各25例。排除标准：有局麻药过敏及对本研究所用药物过敏史，穿刺部位皮肤或肌肉有感染、破溃、肿瘤、外伤手术史，存在神经系统疾病或神经系统功能障碍，存在全身性感染、心肺功能障碍、凝血功能障碍。两组病人性别、年龄、BMI、ASA分级、手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，取得病人及家属同意并签署知情同意书。

二、方法

1.麻醉方法：两组病人入室后均常规监测心电图、无创血压、心率、血氧饱和度及脑电双频指数(BIS)。开放静脉，给予复方乳酸钠林格氏液500 ml滴注。依次静注咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg。肌松效果满意后气管插管，采用容量控制模式机械通气，不同潮气量(VT)6～8 ml/kg，呼吸频率(RR)8～12次/分，吸呼比(I∶E)1∶2，维持二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mmHg。麻醉维持采用丙泊酚每小时4～8 mg/kg、瑞芬太尼每分钟0.1～0.2 μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵每小时0.06～0.12 mg/kg，持续泵注，维持BIS值在40～60。术中根据病人血压心率波动及BIS值，调节丙泊酚及瑞芬太尼泵速，配合血管活性药物维持血压、心率波动幅度不低于基础值的20%。手术结束前30分钟给予托烷司琼5 mg，静脉滴注，氟比洛芬酯1 mg/kg，静脉滴注，并接PCIA术后镇痛，配方为舒芬太尼150 μg加生理盐水稀释到150 ml。首剂量为5 ml，无背景输注剂量，单次按压剂量为3 ml,锁定时间15分钟。拔管后送PACU观察，生命体征稳定后送回病房。若术后疼痛按压镇痛泵效果不佳，且VAS评分>4分，则每次予以氟比洛芬酯50 mg静脉滴注。

表1 两组病人一般资料比较

表2 两组病人静息和运动状态VAS评分比较

2.超声引导下QLB方法：麻醉诱导及气管插管后将病人安放于侧卧位，患侧在上，髋关节和膝关节轻微屈曲。头下垫枕，健侧下腹部垫枕便于显示。采用索诺声便携式超声进行操作，严格皮肤消毒，采用平面内入路由后向前进针，2～6 MHz凸阵探头横向置于侧腹部腋后线，从头端肋下缘至髂嵴扫查，超声探头略向后向尾侧倾斜，直到在L4横突水平可以清晰显示腰方肌[5]。扫查识别前方腰大肌，后方的竖脊肌，针尖逐层到达腰方肌和腰大肌之间的筋膜，回抽无血后，注入0.375%罗哌卡因25 ml，见药液沿筋膜间隙扩散。S组不行QLB阻滞。

3.观察指标：术后由同一名麻醉护士记录术后2小时(T1)、6小时(T2)、12小时(T3)、24小时(T4)、36小时(T5)、48小时(T6) 静息VAS评分及术后T4～T6时间运动状态VAS评分。记录术中瑞芬太尼用量、术后 PCIA有效按压次数、术后氟比洛芬酯用量及术后不良反应发生情况。

三、统计学处理

结果

1.与S组比较，B组 T1～T6时间点静息状态VAS评分和T4～T6时间点运动状态VAS评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.与S组比较，B组术中瑞芬太尼用量、术后氟比洛芬酯用量及术后PCIA有效按压次数明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组病人镇痛药物需求及术后PCIA有效次数比较

3.与S组比较，B组术后恶心呕吐、瘙痒不良反应发生率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，两组病人术后嗜睡及其他并发症的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组病人术后不良反应比较(例，%)

讨论

QLB是一种新型的躯干神经阻滞技术，由Blanco于2007年首先提出[6]。作用机制为将局麻药物注入到腰方肌周围的筋膜内，药物沿腹横筋膜及弓状韧带向后扩散至腰椎旁间隙，向前扩散至腹横肌、腰方肌，向外扩散至髂腹股沟神经及髂腹下神经，达到椎旁阻滞的镇痛效果[3,7]。目前，QLB主要用于臀肌入路髋关节置换及髋关节切开复位内固定手术[6]，也有报道将QLB用于腹部剖宫产手术及腹部腔镜手术[8-9]。有研究表明，在腹部手术的术后镇痛中QLB镇痛效果优于腹横肌筋膜平面阻滞，这可能与QLB药物向后扩散，阻断交感神经，达到阻滞内脏痛的效果有关[10]。

髂腹股沟入路治疗骨盆骨折及髋臼骨折是常见的手术入路之一，适用于骨盆前壁、前柱及耻骨高位骨折[11]。此类手术手术部位较深，手术创伤较大，邻近皮肤及内脏神经支配复杂，术后疼痛较为剧烈，有效的镇痛对于病人康复至关重要[12]。有效的QLB可阻滞包括前腹壁、髂腹股沟区域、髋关节区域支配的神经，基于此理论，本研究将QLB应用于髂腹股沟入路骨盆骨折及髋臼骨折切开复位内固定手术的镇痛。

本研究比较了术后48小时，QLB阻滞对病人术后疼痛及并发症的影响。研究结果显示，阻滞后B组静息和运动状态VAS评分明显低于S组，并且B组在阻滞后48小时内PCIA有效按压次数明显少于S组。这可能与QLB阻滞了髂腹下、髂腹股沟神经及髂腹股沟区内脏神经有关。B组病人术后恶心呕吐、瘙痒等并发症的发生率明显降低，这可能与QLB的良好镇痛效果使术中及术后阿片类药物的用量减少有关。

综上所述， 超声引导下的QLB用于髂腹股沟入路骨盆和髋臼手术安全有效，减少了术中及术后阿片类药物的用量，有效缓解了病人术后疼痛，降低了术后相关不良反应的发生。