Amyand疝一例

李明博 李卫民 殷强 张爽

病人，男，47岁。发现右侧腹股沟包块3天，不能回纳于2019年3月13日急诊入院。病人3天前无诱因出现右侧腹股沟区包块，伴胀痛，咳嗽时包块疼痛加重。既往病史无特殊，体格检查：腹软，右下腹轻压痛，无反跳痛，右侧腹股沟区可触及一5 cm×6 cm的包块，质韧，表面无红肿，无破溃，压之疼痛，活动度差，平卧位包块不消失，肠鸣音可。查血白细胞17.66×109/L，中性粒细胞比率87.5%，红细胞4.46×1012/L，血红蛋白137 g/L，血小板192×109/L，凝血功能正常。生化全套：超敏C反应蛋白322.24 mg/L。全腹CT检查提示右侧腹股沟疝嵌顿(多为回肠)伴局部肠壁肿胀并周围渗出(图1)。入院后3小时行右侧腹股沟嵌顿疝松解术+剖腹探查术，右侧腹股沟斜切口逐层切开，打开疝囊，大量脓液流出，见一长约6 cm条索状肿物嵌顿于内环口，颜色发黑，表面较多脓苔覆盖，松解疝囊颈部，沿内环口进入腹腔，见回盲部紧密粘连于内环口附近，嵌顿肿物考虑为阑尾，腹腔内肠管稍扩张(图2)。术中诊断为右侧腹股沟嵌顿疝，坏死性阑尾炎并脓肿形成。先行结扎并离断阑尾系膜直至阑尾根部，距阑尾根部约0.5 cm双重丝线结扎后切断阑尾，荷包缝合包埋根部残端满意后，再次探查腹腔未见明显异常，放置引流管。然后分离疝囊周围组织，连续缝合关闭腹膜及疝囊，将腹横筋膜与腹股沟韧带缝合数针加固内环口，放置引流管，逐层缝合切口。术后病理检查：急性蜂窝织性阑尾炎(图3)。术后予以抗感染及对症支持治疗，每日换药。术后8天出院，切口愈合可。

图1 全腹CT

图2 术中阑尾

图3 术后阑尾病理活检(HE，10×400)

讨论Amyand疝的定义为腹股沟嵌顿疝的疝囊内容物为阑尾，发生率较低(0.1%)，穿孔性阑尾炎的发生率更低(0.01%)[1]。Amyand疝的症状和体征与其他嵌顿疝相似，腹部B超或CT检查可以辅助诊断，但术前难以确诊，一般在术中明确。

Losanoff和Basson创建了一个分型系统及对应的处理原则[1]，Ⅰ型，正常阑尾，还纳阑尾，无张力疝修补术。Ⅱ型，阑尾发炎，无腹腔感染，经疝切口的阑尾切除及传统疝修补术。Ⅲ型，阑尾发炎并腹腔感染，经腹阑尾切除及传统疝修补术。Ⅳ型，阑尾炎症合并其他腹部病变；Ⅲ型手术方法和处理伴随疾病。目前对于Ⅲ～Ⅳ型手术治疗已经达成共识：避免行补片修复，但Ⅰ～Ⅱ型仍有争议。Perrotti等[1]描述了1例病人的阑尾系带粘连在疝囊上， 属于Ⅰ型，如不切除阑尾则不能解除嵌顿。但按上述系统，处理应是阑尾还纳，补片修复。Velimezis等[2]描述了1例有复发性疝，急性阑尾炎，无穿孔、腹腔感染的病人，由于该病人属于复发性疝，必须行补片修补术和阑尾切除术，但这与Ⅱ型疝的处理相冲突。Shaban等[3]认为，做好术区的冲洗，术后使用抗生素，Ⅱ型Amyand疝也可行补片修补。上述分型系统缺少某些特殊情况的处理，仍需进一步完善。本例病人在术中已明确为Ⅲ型Amyand疝，此型争议不大，遂行开腹探查术，阑尾切除术及无补片的修补术。

目前，最新的趋势是腹腔镜下阑尾切除术治疗Amyand疝。Suha等[4]通过开放式无补片疝修补和腹腔镜下阑尾切除术治疗了1例Ⅱ型Amyand疝，病人术前超声怀疑阑尾嵌顿，术后无感染。Ryujiro等[5]采用两阶段手术修补Amyand疝，术前确诊为Ⅲ型Amyand疝，采取第1步腹腔镜下阑尾切除术，第2步在1个月后行腹腔镜腹膜前疝修补术(TAPP)，术后无感染。在腹腔镜下行阑尾切除术比传统阑尾切除术具有多个优势，包括减少局部感染风险，增大行补片修复可能性，也避免了疝缺损的扩大或疝囊颈部的扩张，降低了疝复发的可能性。但也只有术前考虑Amyand疝时采取腹腔镜探查加阑尾切除才更有利。本例病人虽然术前已行腹部CT，但术前未怀疑Amyand疝，未行腹腔镜探查术。

总之，Amyand疝术前诊断困难，如能术前怀疑Amyand疝，则可行腹腔镜探查并阑尾切除术，再视疝的分型确定是否行补片修补术。如术前诊断不明确，在术中明确分型后，采取合适的处理方式也能减少局部并发症，减轻病人痛苦。