小腿交通支静脉内径大小与下肢慢性静脉性溃疡的关系探讨

许玉春 李介秋 李轶辉

慢性静脉性溃疡为下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency,CVI)最严重和最难治的并发症，发病率约0.4%～1.3%[1]。12%～14%的CVI病人存在静脉性溃疡,该病与远端静脉高压有关[2]。下肢静脉性溃疡的严重程度与小腿功能不全的交通支静脉数量、内径及血液返流时间密切相关。本文拟探讨小腿交通支静脉内径与下肢静脉性溃疡的相关性。

对象与方法

一、对象

我院2016年1月～2020年1月收治的60例单条下肢静脉性溃疡病人(观察组)，男35例，女25例，年龄20～75岁，平均年龄53岁，病程2个月～8年，左下肢32例，右下肢28例；内踝28例，外踝6例，小腿内侧22例，胫前4例；初发45例，反复发作>2次15例。均有溃疡、肢体肿胀、沉重感、静脉性皮肤营养障碍，其中大面积皮肤色素沉着42例，淤积皮炎10例，皮肤纤维性硬化8例。临床、病因、解剖、病理(CEAP)分类为C5级45例，C6级15例[3]。纳入标准：仅1条下肢有静脉性溃疡，无下肢静脉曲张，无下肢水肿。同期门诊体检者作为对照组,C0级10例，C1级15例，C2级15例，C3级15例，C4级5例，均无下肢静脉性溃疡。本研究经本院医学伦理委员会批准，取得病人及家属同意并签署知情同意书。

二、方法

入组病人均行下肢静脉彩超多普勒超声检查，检查仪器选择GELOGIO-7型，设置线阵探头频率为6～10 MHZ。指导病人保持平躺、放松，外展下肢并保持外旋，对下肢深静脉进行全面探查，对交通支静脉进行重点探查。参照Rhodes等[4]将小腿分成上段、下段及后部描述。下段较固定的交通支静脉包括cockettⅠ、cockettⅡ、cockettⅢ、踝周交通静脉；上段包括Boyd交通静脉，后部包括腓肠肌交通静脉以及其他无名交通静脉。经内踝部位往上一直到膝下实施连续扫查，观察病人小腿外侧及内侧、正后方是否存在与深浅静脉间血管结构连接及扩张结构。通过彩色多普勒血流显像确定交通静脉，顺着交通静脉走向实施横切、斜切探查，注意不要让探头对血管形成压迫。于二维超声像图上对血管内径进行测量。另外行交通支静脉加压、释放实验，对交通支静脉流速改变情况进行观察，即距离足底(13±1.0)cm的cockettⅠ组交通静脉，距离足底(18±1.0)cm的cockettⅡ组交通静脉以及距离足底(24±1.0)cm的cockettⅢ组交通静脉[5]。对每例病人用彩超探头分别查找出cockettⅠ、cockettⅡ、cockettⅢ三支交通静脉，并测量其内径及返流时间,另外对溃疡的周围2 cm范围实施探查，观察有无扩张的异常交通支静脉，全部数据/图像通过计算机进行储存。

三、统计学处理

结果

观察组彩色多普勒检查均显示有交通支静脉功能不全，二维超声检查发现，与深静脉、浅静脉间连接的迂曲扩张无回声结构中，35条与大隐静脉-胫后静脉间相连接，15条与大隐静脉-小腿肌间静脉相连接，10条与肌间静脉、小隐静脉-腓静脉相连接，管径最小4.1 mm，最大4.8 mm，溃疡周围无粗大的异常交通支静脉，彩色多普勒超声检查发现，通过开展加压释放试验，以上各处管腔中都能够发现从深到前向静脉汇入血流信号，脉冲多普勒检查发现双向血流，反向血流时间5.0～6.5 s。对照组60例体检者随机选一条下肢行行彩色多普勒检查发现，与深静脉、浅静脉间连接的迂曲扩张无回声结构中，38条与大隐静脉-胫后静脉间相连接，12条与大隐静脉-小腿肌间静脉相连接，10条与肌间静脉、小隐静脉-腓静脉相连接，管径最小2.2 mm，最大3.3 mm，反向血流时间2.3～3.5 s。

观察组和对照组的下肢交通支静脉内径比较见表1。观察组和对照组的下肢交通支静脉返流时间比较见表2。

表1 两组交通支静脉内径大小比较(cm)

表2 两组交通支静脉返流时间的比较(s)

讨论

下肢静脉性溃疡发病率高，溃疡经久不愈，反复发作，被形象地称为“老烂腿”。引起下肢静脉性溃疡的常见因素有大隐静脉瓣膜功能不全、深静脉瓣膜功能不全、交通支静脉瓣膜功能不全、慢性下肢深静脉血栓形成引起的深静脉阻塞等。既往认为皮肤改变和溃疡是浅静脉曲张和深静脉功能不全的结果，但现在人们逐渐认识到交通支静脉功能不全在下肢静脉性溃疡形成、发展中发挥着极为重要的作用。王深明等[6]一组病例报道97.5%的溃疡与交通支静脉功能不全有关。

交通支静脉内径多大时下肢会出现静脉性溃疡，目前临床上尚无统一的诊断标准。交通支静脉是连接浅静脉与深静脉的静脉血管，具有单向瓣膜，保障血液由浅静脉流向深静脉，生理状况下穿静脉纤细，无返流，病理状况下，交通支静脉瓣膜功能受损，出现交通支静脉内径增粗、返流。下肢近心端静脉管径较粗，管壁厚，而小腿远心端静脉管径较细，管壁薄，远侧静脉压力高于近侧，导致交通支静脉曲张返流容易发生在小腿中下段，造成下肢皮肤营养不良性病变及溃疡[7]。下肢重要的交通支静脉有数条，主要位于内踝的cockettⅠ交通支，位于小腿内侧中部的cockettⅢ交通支，以及两者之间的cockettⅡ交通支。小腿交通支静脉在静脉性溃疡中起着非常重要的作用，交通支静脉功能正常时，在瓣膜的作用下使血液经下肢浅静脉系统单向回流到深静脉系统中，如果交通支静脉功能异常，下肢深静脉中血流会经交通支静脉发生逆流，返流到浅静脉中，从而引起下肢长期的慢性静脉高压，进一步可导致毛细血管循环功能不全，引起内皮细胞的损伤，白细胞黏附激活、嵌入皮肤微循环，毛细血管扩张、迂曲和通透性增加，导致皮肤微循环结构和功能的改变，最终引起静脉性溃疡[8-9]。

交通支静脉的数量及直径与皮肤病变密切相关，尤其是存在双向血流(功能不全)的交通支静脉，交通支静脉内径越大，返流时间越长，下肢CEAP分级越高。交通支静脉内径3.3 mm是引起交通支静脉功能不全的分水岭，交通支静脉内径在3.3～4.0 mm之间时，同时满足交通支静脉返流时间>0.35 s，才能诊断交通支静脉功能不全。本组观察组病例交通支静脉内径均>4 mm，返流时间均>0.5 s。只要交通支静脉内径>4 mm，无论交通支静脉返流时间多长，均可诊断交通支静脉功能不全。交通支静脉内径<4 mm下肢出现静脉性溃疡的可能性小，交通支静脉内径>4 mm出现下肢静脉性溃疡的可能性大，可以将交通支静脉内径>4 mm作为出现静脉性溃疡的临界值，即作为行下肢交通支静脉结扎的手术指征，即行Linton手术或SEPS手术(腔镜深筋膜下交通支离断术)的手术指征，交通支静脉内径<4 mm时保守治疗，交通支静脉内径>4 mm时行小腿交通支静脉结扎。本组观察组病人小腿穿支静脉内径均>4 mm,全部行手术治疗，其中45例病人下肢静脉溃疡周围瘢痕粘连轻、面积小，深筋膜下游离较容易，采用了腹腔镜深筋膜下交通支静脉离断术；另15例病人溃疡周围瘢痕粘连严重，深筋膜下游离较困难，采用了传统的Linton手术，术后常规抗凝及伤口换药治疗，60例病人均治愈出院，随访至今尚未发现静脉溃疡复发者。本组观察组病人术前彩超检查溃疡周围未见粗大的异常交通支静脉，若溃疡周围发现粗大的异常交通支静脉，要将其结扎，溃疡才会愈合。

本研究为回顾性研究，样本数量有限，只考虑了主要交通支静脉对静脉性溃疡的影响，对一些没有解剖名称的细小交通支静脉的影响没有考虑在内，其结果是否适合合并有大隐静脉曲张或下肢深静脉瓣膜功能不全的病人还有待进一步研究。