ICU重症患者连续性血液净化的临床护理进展

廖胜霞

（广西百色市人民医院，广西 百色）

0 引言

随着连续性血液净化技术的不断发展成熟，其在各种临床常见危重疾病治疗中逐渐扩展应用，并且疗效结果较为显著。同时，随着重症医学的研究发展，连续性血液净化技术作为一种必要技术在ICU中应用也越来越广泛。然而，血液净化治疗方式操作复杂、专业性强，同时存在高风险。本研究就ICU重症患者连续性血液净化治疗的临床护理措施进行分析研究，现报告如下。

1 连续性血液净化的特点

血液净化技术是从1960年开始飞速发展，并随着医疗技术的发展，不断更新各种血液净化治疗技术[1]。随着不断出现的各种治疗技术，使血液净化治疗中的相关适应证范围也不断扩大，使得越来越多的ICU重症患者受益于此。目前连续性血液净化具备的主要优势如下：①其血流动力学具有较强的稳定性；②能持续性地对患者血液循环中的各种大中小分子或毒素等进行清除[2]；③能够保持患者体内的电解质平衡、水盐代谢平衡及控制氮质血症[3]。④能根据患者的身体需求，为患者补充营养及药物治疗，维持患者内环境的平衡，且该治疗在患者发生低血压时依然能使用，为患者提供了较好的营养支持，有利于患者的恢复[4]。

2 护理措施

2.1 心理护理

在病情危重的情况下接受连续性血液净化治疗的患者，其治疗效果会受到患者情绪变化的影响。若患者在进行治疗时，能接受到较好的心理护理干预，不仅能有效缓解患者对血液净化治疗的紧张感、焦虑感及对疾病的悲伤、沮丧等不良情绪，同时还能将患者的主观能动性积极地调动起来，使患者能够尽快适应并接受现状，促进患者积极配合医生开展治疗工作[5]。因此，在ICU重症患者治疗的过程中，其心理护理的开展十分必要。

2.2 血液净化前的准备工作

在患者进行血液净化前，护理人员应当为清醒的患者讲解在血液净化治疗中需要注意的重要事项，并对患者进行宣教[6]。讲解开展血液净化治疗的目的及原理，以及开展该项治疗的安全性及必要性，使患者能够对连续性血液净化有一定的了解，同时消除患者对治疗的担心，能安心接受治疗[7]。上机前必须检查导管回血情况，回血良好者用生理盐水20 mL分别对静脉导管的两腔进行冲洗，要求20 mL生理盐水在6 s内快速注入，欠通畅者必须排查原因后再上机[8]。

2.3 合理选择抗凝方式

选择抗凝方式需要根据患者情况及本单位的条件进行综合评价。治疗过程中，加强对临床情况及化验指标的监测，密切观察脏器组织、全身皮肤粘膜、穿刺部位有无出血现象，观察尿液、引流液颜色有无异常[9]。2012年改善全球肾脏病预后组织指南推荐枸橼酸局部抗凝为无枸橼酸抗凝禁忌的急性肾损伤患者进行血液净化时的抗凝首选，可以减少出血的风险，延长滤器的寿命，特别是对于ICU有出血风险的患者[10]。

2.4 严密监测患者的病情变化情况

在治疗过程中，护理人员应严密监测患者的意识、瞳孔、生命体征等变化，若患者有异常现象出现，应立即告知医师进行处理[11]。

2.5 掌握正确的预冲技术

通常在预冲阶段开始肝素化，向晶等[12]应用1000 mL生理盐水+肝素100 mg对管路系统进行排气和冲洗后，再按200～300 mL/min的流量，设置超滤2000 mL/h，进行闭式循环30 min，同时打开给液口，持续补充已脱出的液体量，生理盐水总量达4000 mL，结果显示密闭式循环方法可以将血滤器膜内外缝隙间的气体充分排除干净，有利于生理盐水通过半透膜，充分湿化血滤器的膜内外结构，将肝素盐水充分附着于滤器纤维膜上，使血液接触纤维膜不至于凝血。对于凝血高危患者，可在预冲结束后使滤器在肝素预冲液下浸泡30 min以上，再用生理盐水将肝素盐水排出后连接患者血液通路，防止肝素进入患者体内。

2.6 严密监测管路及滤器凝血情况

一方面可通过监测动脉压、静脉压、跨膜压、滤器压和血流的变化来判断血路管和滤器的凝血状况，如压力进行性增高，可以加大使用抗凝剂。另一方面，临床上可通过肉眼观察来监测体外循环装置的凝血征象，如：血液颜色变暗、管路内血液出现分层、静脉壶中存在凝血块的泡沫、滤器颜色发暗或可见条纹等都提示凝血倾向。临床上应该认真分析凝血指标或离子钙结果，确保血液净化过程中使APTT是正常值的2.0～2.5倍，枸橼酸抗凝时合理调节枸橼酸钠的泵入速度，使滤器后钙＜0.45 mmol/L[13]

2.7 液体管理

护理人员应注意患者体内的酸碱平衡及水电解质情况，这是连续性血液净化治疗中较为重要的治疗目标[14]。在为患者进行血液净化的过程中，需要较大剂量的置换液，若选择的液体未严格进行配制，容量无法平衡，可能导致患者治疗后发生严重的并发症。因此，在配制置换液时，护理人员应当严格地按照医嘱，配制置换液，必须严格遵从无菌操作的要求，再结合患者的自身疾病特点为患者选择最适合的血液净化液体进行治疗[15]。血液净化治疗在开展的过程中，不仅会起到清除水分的作用，同时还会导致患者血液中血浆蛋白含量的降低。缺少血浆蛋白容易导致患者出现低血压等不良反应，因此在治疗过程中，护理人员应对患者的意识、各项生命指标及氧饱和度等的变化情况进行严密地监控，再根据患者的实际情况及诊断化验的结果对置换液的输入量、置换液温度及超滤量等进行相应的调整，保证患者脱水的均匀性，避免大量的置换液的输入及低血压、低血糖、低血钾等情况的发生引发患者出现体温过低。

2.8 营养护理

由于ICU重症患者的病情较为危急，大部分病人不能自行进食，患者又长期处于高代谢的情况，而为患者开展持续性血液净化治疗时，不仅会将炎症介质、水分及代谢产物清除，同时还会将患者体内本身的营养物质清除，营养物质的缺乏可能导致患者自身免疫力及机体各项功能水平的降低，影响患者的恢复，因此，在治疗过程中，必要的营养支持也是促进患者恢复的关键。患者在治疗中，需要补充充足的营养及热量，为自身的恢复提供能量[16]。在常用的置换液中，并不包含蛋白质成分，且在开展持续性血液净化治疗时，血浆蛋白会丢失，因此，应当及时地为患者进行补充，在一些情况下，为了维持患者体内血浆蛋白保持在正常水平中，需使用较高用量的白蛋白进行补充[17]。为了避免或减少血浆蛋白的流失量，护理人员还可更换患者的置换液，选用成分以血浆为主的液体为患者进行治疗，亦可达到护理的目的。

2.9 正确的导管使用与维护

导管使用前应先进行导管评估。除评估导管的位置、使用时间、置管处皮肤、缝隙情况外要加强导管流量的评估，若6 s内血液能充满20 mL注射器即表明导管血流量能够达到200 mL/min，确定导管流量良好方可连接管路开始治疗，采用标准的封管技术，根据导管容量正确使用封管肝素浓度和容量也是减少导管功能不良的重要环节。每次治疗结束，动静脉管路必须分别使用脉冲式方式注入无菌生理盐水10～20 mL，将血管壁附着的血液冲洗后，再按照导管容积刻度分别弹丸式推注封管液正压封管，防止血液逆流形成血栓，根据患者情况采用个体化封管液，建议使用肝素浓度10 mg/mL的普通肝素容液封管；少数高凝患者可以采用更高浓度的肝素容液，甚至纯肝素容液；当患者有严重活动性出血或者有肝素诱导的血小板抗体等不能使用肝素的情况时，可采用枸橼酸容液封管[18]。

2.10 加强对护理人员的培训

血液净化理论和技能具有极强专业性，操作风险大，对护士的综合素质提出了更高要求。除加强血液净化基础知识的理论培训及基本技能的操作培训外，还应根据5大类常见报警进行针对性培训，人为设定一些情景模拟，训练护士对报警的应急处理能力，Mencia等[19]应用高仿真模拟技术，李松梅等[20]应用迷你临床演练评估均提高了护士血液净化培训效果，提升护理人员的专业性及综合素质，为患者连续性血液净化的顺利进行提供保障。

3 结语

连续性血液净化在ICU重症患者中应用广泛，血液净化治疗成功与否关系到患者的疗效、预后等切身利益，其中护理工作起到关键作用。作为血液净化的具体操作者，护士不仅要熟悉掌握相关理论知识和技能，严格执行操作规范，还要有高度的责任心，在治疗过程中密切监测，及时正确处理各种报警，根据病情及监测指标调整血液净化治疗模式、参数、抗凝方式及抗凝剂等，提高血液净化护理质量，有效提升患者的治疗疗效，为ICU重症患者的生命健康提供重要保障。