经桡动脉路径选择性全脑血管造影408例临床分析

何欢

(广西柳州市柳铁中心医院神经内科，广西 柳州)

0 引言

随着人民生活水平日益增高，急性脑血管病发病率逐年提高。急性脑血管病致死致残率高，成为严重危及全民健康的重要因素之一，全脑血管造影术是检测脑血管疾病的“金标准”。股动脉为全脑血管造影穿刺最常使用的部位，股动脉直径大，搏动明显，穿刺成功率高。但术后需卧床24小时，无法站立及活动，患者进食困难，排便不便，特别是脑血管病患者多为老年患者，主动脉弓多为II、III型，股动脉造影困难，耗时久，拔鞘后加压包扎不便，术后出现包扎处皮肤破损、腹膜后血肿等并发症。桡动脉路径为心脏介入术中的首选路径，已经得到广泛的认可。我们对本院408例患者经右侧桡动脉入路行全脑血管造影检查，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2018年1月至2019年11月柳州市柳铁中心医院经桡动脉行脑血管造影患者408例，其中男306例，女102例；年龄33～93岁，平均66.7岁。纳入标准：脑血管病患者，完善颈动脉彩超及CTA等无创影像学检查后，怀疑有脑动脉狭窄、动脉瘤、动静脉畸形等患者；术前Allen试验阳性（双手同时按压患者桡动脉和尺动脉，嘱反复握拳和放松10～30s，然后松开尺动脉压迫，观察手部血流循环恢复情况，患者手部血流在10s内恢复正常）。签署知情同意书。排除标准：①桡动脉无搏动患者；②术前彩超提示锁骨下动脉闭塞患者；③对含碘造影剂过敏患者；④病情危重，无法耐受脑血管造影患者；所有病例均无严重肝肾功能不全。

1.2 方法

穿刺方法：掌心朝上，固定在大约上臂外展30°左右。常规消毒铺巾，腕关节以下可垫一块布团，充分暴露桡动脉。选桡动脉搏动最强点做为穿刺点，少量1%利多卡因局麻后，改良Seldinger法穿刺法于桡动脉搏动最强处穿刺成功，置入0.021英寸软头超滑直导丝，拔出穿刺针外鞘，沿导丝置入6F桡动脉鞘，置鞘成功予鞘内推注肝素抗凝（0.6mg/Kg）抗凝，硝酸甘油200μg预防血管痉挛。

1.3 造影方法

透视下经0.035超滑导丝引导，将5F猪尾导管经桡动脉送至升主动脉处，行主动脉弓造影，明确主动脉弓型及各个动脉开口情况。然后选用5FSimⅡ造影导管行脑血管造影。Ⅰ型、Ⅱ型主动脉弓及部分Ⅲ型主动脉弓患者，在0.035超滑导丝引导下，将SimⅡ造影导管送入降主动脉起始部，回撤超滑导丝至SimⅡ造影导管第二个弯曲处，推进并旋转造影导管，使导管头回撤至升主动脉成袢；部分Ⅲ型主动脉弓患者，超滑导丝无法进入降主动脉，可将超滑导丝沿升主动脉向下送，导丝碰到主动脉瓣后折返向上进入右侧头臂干或其它血管，沿超滑导丝缓慢送入造影导管，当SimⅡ造影导管第二个弯曲通过主动脉瓣处后，回撤导丝，回撤并旋转造影导管，使导管在升主动脉成袢。成袢后通过旋转调整导管头端方向、送入及回撤导管，可使导管头分别选择性插入右侧颈总动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉开口，回撤导管进入血管后行脑血管造影，以上血管造影完毕后，进入升主动脉解袢退管，当导管撤至右锁骨下动脉，右侧椎动脉开口处，可行右锁骨下动脉及右椎动脉造影。术后，拔出桡动脉鞘，穿刺点用弹力绷带加压包扎，4h后开始松解，其后每2h后松开少许，11h后解除绷带，严密观察穿刺部位有无出血及手掌有无肿胀青紫。术后无须卧床，随访1个月，记录手术侧桡动脉搏动情况。

2 结果

408例患者中，按照右侧头臂干开口位置不同，将主动脉弓分为3型，其中Ⅰ型弓有43例，Ⅱ型弓有257例，Ⅲ型弓有108例，还包含有特殊主动脉弓及牛型主动脉弓2例，椎动脉弓上开口5例。405例右侧桡动脉入路行全脑血管造影成功，另3例因桡动脉穿刺失败，1例穿刺左侧桡动脉成功，2例转为股动脉穿刺，皮下瘀斑3例；总并发症发生率为0.73%，均未发生严重出血、穿刺部位感染、桡动脉搏动消失及其他严重并发症，6例出现一过性心律失常，均为超滑导丝进入心室时发生，术中无临床症状。术中透视平均用时7.858分钟，平均放射剂量511.89mgy。

3 讨论

1951年Bierman等首次报道经股动脉插管做脑血管造影，该入路技术成熟，易于操作，成功率高，且可以行选择性脑血管造影。但术后需较长时间卧床，对于高龄、合并腰椎间盘突出等患者极为不适。对于肥胖患者，术后压迫止血困难，局部血管并发症如出血、假性动脉瘤、动静脉瘘及远端血栓的发生率较高[1]。Campeau在1989年首次报道[2]经桡动脉入路行冠状动脉造影术后，目前已成为冠状动脉造影最常用的入路。近年来，随着神经介入的不断发展，经桡动脉入路全脑血管造影及桡动脉入路心脑联合造影的报道[3]也越来越多。Nohara 等[4]学者认为经桡动脉造影是更加微创的方法，并发症的严重程度要远远小于经股动脉，更重要的是极大的提高了患者的舒适性和可接受性，他们认为经桡动脉入路是全脑血管造影的金标准。经桡动脉穿刺具有许多优于股动脉途径优点，桡动脉位置表浅，易于寻找；周围无重要神经、血管伴行，很少发生神经损伤、动静脉瘘形成；且其侧枝吻合丰富，一般不会发生缺血症状。术后可立即拔出动脉鞘，加压包扎即可，术前常规进行Allen试验可评估手部血管代偿情况，本组408例患者均未出现手部缺血症状，3例患者会出现手掌肿胀，考虑与包扎过紧，影响静脉回流所致，适当松解绷带可缓解。桡动脉穿刺包扎后患者仅右手腕关节活动受影响，行走，入厕均和平时一样，大大改善术后生活的质量。桡动脉穿刺是手术成功的关键步骤，在穿刺前摆好穿刺体位，腕下预先放置布团，使手腕处于过伸位，无法配合的患者需适当约束；麻药用量尽量少，或在穿刺成功后，进鞘前予局部麻醉；穿刺时，选择桡动脉专用穿刺包，送入超滑导丝及送动脉鞘管时动作应缓慢，注意有无阻力，避免进入假腔及夹层；患者的情绪也很重要，如果过于紧张的患者，可以适当镇静，常规术鞘管内推注肝素及0.2mg硝酸甘油，可预防桡动脉痉挛及血栓形成。本组病例穿刺桡动脉总成功率为99.5%，右侧桡动脉穿刺成功率为99.26%，不低于股动脉穿刺成功率。另一大要点是使用SimmonⅡ导管成袢，由于桡动脉穿刺脑血管造影时导管经过的路径所限，椎动脉造影导管是无法完成造影的，必须使用Simmon导管成袢，最利于成袢的是Simmon2造影导管，在本组408例患者均使用Simmon2造影导管完成。成袢需要扭转导管管头，所以要尽量选用管头较为柔软的导管，成袢之后提供的支撑力已经足够管头进入脑动脉，较为柔软的导管也能避免打折，避免对主动脉等血管的损伤。部分III型弓患者，导丝导管难以进入降主动脉，可选择利用主动脉瓣在升主动脉成袢，需要注意超滑导丝的位置，不要进入心室，本组患者6例出现一过性心律失常，均为超滑导丝进入心室时发生，退出超滑导丝后心律恢复正常。在主动脉瓣成袢时，需轻轻旋动导管，帮助导管更好的成袢。经桡动脉穿刺脑血管造影选择性行双侧颈内动脉及左椎脑血管造影有时会较困难，但对于大多数的单纯全脑血管病造影及治疗后复查时导管放在颈总动脉、锁骨下动脉造影已足够。经桡动脉穿刺与经股动脉穿刺脑血管造影相比较，本组脑血管并发症的发生率为0.73%，但均为较轻微并发症，未遗留后遗症。脑血管病患者中老年患者占70%，而本组患者平均年纪66.7岁，多为老年患者，其中II型弓、III型弓、共干的比例较高，经桡动脉脑血管造影对于此类患者大大缩短操作时间，也是并发症较小的原因。本组平均用时30分钟，术中透视时间7.858分钟，相较股动脉造影有较明显的优越性。综上，经桡动脉穿刺全脑血管造影具有以下优点：穿刺成功率高；对局部损伤小，出血少；术中及术后并发症少且轻微；术后不需要限制体位及活动，尤其适合于门诊检查等；对于老年患者，在股动脉狭窄或闭塞以及髂动脉、腹主动脉、胸主动脉严重病变或过于迂曲的患者，不适合做股动脉穿刺造影时也可供选择。对于术前评估II、III型主动脉弓患者可作为首选。综上，经桡动脉穿刺全脑血管造影是安全可行的，值得在临床工作中推广应用。