李霏
(山东大学第二医院病案室,山东 济南)
就目前的情况来分析,想要提升医院机构的临床诊疗效果,需要有丰富的临床案例作为资料分析以及材料参考的基础,由此可见临床案例资料的规范性以及专业性对其应用效果有着十分重要的影响,这就需要对医院的病案管理工作进行规范性和专业化改善[1-3]。《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)编码标准的准确应用能够增强医院病案管理的专业性和标准化,提升管理效率和质量。针对当前临床中的ICD-10编码工作进行分析发现,疾病具有复杂和变异性特点,病案首页中有较多的诊断名称,故若工作人员对ICD-10的了解不足时可能会导致编码错误,对疾病处理造成直接不良影响,因此对常见错误进行分析,并针对性提出对策对提升疾病分类编码质量十分重要[4-6]。
在实际病历书写工作中,个别临床医师在诊断书写作过程中因为缺乏责任心可能导致如下几方面的问题:①书写诊断书时缺乏规范性,个别时候仅书写患者的临床症状,遗漏了具体的疾病名称,导致编码错误;②在书写诊断书时未使用ICD-10中的专业术语,进而导致编码错误[7]。例如个别临床医师书写诊断书时将咯血或发热等症状作为疾病名称,或将“脑干出血”书写为“脑出血”,而在ICD-10中二者的编码分别为I61.301和I61.902,这就会导致编码难度大增或出现错误或不够精准的情况,无法保证疾病分类统计质量和患者的疾病诊断效果。
在实际的分类编码工作中,病案统计工作人员在工作中对ICD-10编码标准不当应用具体体现在如下几个方面:①在实际工作中查找具体疾病编码时有错误情况,因此在未找到具体的疾病编码时会通过“靠”的方式书写编码,导致分类错误。②诊断时的错误选择造成编码错误,出院诊断书中的填写以主要诊断为依据,需要进行准确考虑,若选择错误则会造成编码错误[8-9]。③工作人员专业知识水平较差,在疾病编码选择时容易产生错误。④工作人员态度敷衍,无法全面考虑到很多细节问题,可能导致编码错误。
临床治疗结果的错误诊断也是导致ICD-10编码错误的主要原因之一。在实际的临床工作中发现,实际治疗结果和ICD-10标准中的疾病名称无法对应,原因是有些疾病有十分明确的诊断[10]。例如一个肺结核患者入院观察和治疗18天,有齐全的检查单和病历,出院时为提升医院患者治愈率对其进行治愈填写,与患者的实际情况不符,无法对患者的治疗情况和效果进行真实客观的反应,因此会导致病案统计质量,也影响了疾病治愈率的报告数据真实性。
在临床工作中填写ICD-10时应该确保疾病名称,患者个人信息的真实性和准确性,但是在实际工作中存在个别他人替代情况,资料不实虽然不会导致医院经济效益和收容率下降,但是会导致病历资料不真实,而病历资料是进行疾病分析的重要参考,若其存在问题也会导致统计治疗下降。
在新时期背景下,为了促进国家医学事业的良好和科学发展,需要以疾病分类编码问题为主要核心,与疾病分类编码常见错误情况相结合提出对应的解决和防控措施,以此减少编码错误事件,提升疾病分类编码的准确性。
进行疾病分类编码时需要工作人员从自身入手,强化自己的工作态度和责任意识,对分类编码的各个环节均认真对待,确定患者的疾病名称以及类型,根据ICD-10标准进行准确编码,所有数据的记录均需要规范和严谨[11-12]。同时工作人员需要对每个编码任务负责,将工作要求和正规流程进行结合后编码,完成编码后需要核对各种数据信息,避免因为个人问题导致编码错误。
为提升疾病分类编码准确率需要对相关工作人员和团队加强建设,工作人员需要不断进行专业知识的学习,准确数量掌握ICD-10标准的流程和操作方式,把握标准中的专业术语、特殊符号和分类原则,便于精准高效的开展编码工作[13]。同时在编码工作中若出现概念不明确、诊断有异议或其他疑难问题,需要查看患者的基本病历和病程等信息资料,对患者病案情况进行了解,同患者的主治医生进行交流和咨询,以对疾病有更准确的了解,进而保证编码准确性。若医院条件允许,可外派相关工作人员进修,掌握更加先进的编码方法,增强工作人员的业务能力,提升编码质量。
为进一步提升疾病分类编码工作质量,满足相关工作要求,需要医院建立ICD-10学习系统,同时匹配对应的学习数据库。实施编码工作时一定会遇到很多难题,这不仅需要工作人员对患者的病历信息进行了解,还需要及时查阅编码档案库,保证档案翻阅后可积累本次学习记录和使用记录,可加深工作人员的记忆,有利于提升工作人员的专业技能[14-15]。此外,工作人员还需要时常对国外相关技术和理念进行学习和了解,需要登录各种国内外相关网站,掌握先进的编码经验和技术,进而提升编码准确性。
临床疾病分类编码工作质量和效率对促进我国医学事业的发展有着十分重要的意义,可以为医院后续医疗工作提供基础信息数据,但是在实际工作中难免会出现一些错误情况,可能导致编码错误,不利于疾病分析和防治,因此针对疾病分类编码中的常见错误问题进行分析,并针对性提出解决问题的对应措施,能够有效提升疾病分类编码工作质量和准确性,可通过增强工作人员专业能力、强化其责任意识、打造优质团队等途径进一步提升编码质量,以促进医疗事业的健康良好发展。