带线铆钉联合钛缆环扎微创治疗髌骨下极骨折

宋来雪,郑国瑜

（山东省东阿县人民医院创伤骨科，山东 东阿）

0 引言

髌骨骨折在临床上较为常见，约占所有骨折的1%[2]。致伤原因主要为直接暴力所致。髌骨下极骨折属于髌骨骨折的一种类型，一般合并髌腱断裂，导致下极明显的分离移位，伸膝直受到限制，髌骨下极骨折的治疗原则主要是恢复伸膝装置的连续性，而不是对关节进行解剖复位，内固定物需提供坚强固定，从而实现早期功能锻炼[3]。笔者自自2016年01月至2018年10月，采用带线铆钉联合钛缆环扎微创固定髌骨下极骨折治疗的19例髌骨下极骨折，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 19例，男12例，女9例；年龄27～69 岁，平均45.7岁。致伤原因：摔伤13例，车祸伤7 例，高处坠落伤1例。均为闭合性骨折。 所有患者均拍摄膝关节正侧位片，行三维CT重建检查，行膝关节MR检查。受伤至手术时间2～7d，平均4天，手术时间40～75min，平均 55min，术中失血量 40～70mL平均 57.5mL。

1.2 手术方法

采用神经阻滞麻醉，捆绑止血带，取髌骨下方正中直切口约2-3cm，依次切开皮肤、皮下、深筋膜，显露髌骨下极骨折，用巾钳将下极骨折连同髌韧带一起拉出，刮除髌骨骨折处血肿，冲洗关节腔，将1-2枚带线铆钉平行于髌骨纵轴方向拧入，埋入深度约0.5cm，将铆钉缝线在髌韧带穿过，抬起小腿，伸直膝关节，直视下将下极骨折块复位，将铆钉缝线拉紧两两打结（建议7-8个结），以防止线结松脱。胫骨结节后方0.5cm处经皮肤自外向内钻入1.5mm克氏针，沿克氏针用中空钻头开口，埋头改锥扩大进针处骨皮质，测深后沿克氏针拧入合适长度的4.5mm中空螺钉（螺钉两端一定埋进骨面）。髌骨中份自外向内经皮钻入直径1.5mm克氏针，抽出克氏针，穿入直径1.3mm钛缆，自髌骨下极切口处用血管钳在髌骨内外侧皮下将钛缆夹出，“8”字缠绕在髌韧带前方，徒手拉紧，双下肢中立位C臂透视双髌骨的位置，位置上下相同后用卡扣将钛缆卡紧，剪掉多余的钛缆，屈伸活动膝关节，稳定后冲洗切口，缝合筋膜，缝合皮肤，再次极度屈曲膝关节，C臂透视骨折位置。

1.3 术后处理

术后用无菌棉纱垫加压包扎，术后给予低分子肝素钠、空气压力泵预防下肢深静脉血栓形成，按骨科术后抗生素使用指南预防感染。术后 1 天开始进行股四头肌舒缩功能锻炼，术后2～3天对膝关节进行 CPM 被动功能锻炼。

伤口愈合后开始逐负重锻炼，恢复膝关节伸功能。于后 6 周、12周、6个月、12 个月及末次随访时复查X 线片，观察骨折愈合情况，评估膝关节功能恢复情况。

2 结果

本组手术时间 40～75 min，平均 55min，术中失血量 40～70mL，平均57.5mL，术后行DR拍片骨折对位好，均获得11～18个月随访，骨折均愈合，愈合时间12～16周，平均15.4周， 其中有4例发生了钛缆断裂，末次随访时采用Lysholm膝关节评分标准评定膝关节功能，其中优15例，良3例，可1例，优良率94.7%。

3 讨论

髌骨下极骨折为关节外骨折，其发生率为髌骨骨折的5%左右，一般为摔倒时膝关节部位屈曲角度达到或超过90°，膝关节锤击地面直接暴力造成髌骨下极骨折。髌骨下极骨折属于髌骨骨折的一种类型，一般合并髌腱断裂，导致下极明显的分离移位，伸膝直受到限制，髌骨下极骨折因为是关节外骨折，其治疗原则主要是恢复伸膝装置的连续性，而不是对关节进行解剖复位，内固定物需提供坚强固定，从而实现早期功能锻炼。

髌骨下极骨折的方法很多，目前尚无统一的标准手术方式，临床上更多的是采用张力带、钢丝环扎、缝腱线缝合、下极切除等方式，但因髌骨下极骨折块很小，克氏针或螺钉很难固定，不能起到良好、稳定的固定作用，但对于存在明显骨质疏松或粉碎性髌骨骨折，单纯克氏针张力带固定后更容易出现克氏针松动、退针而刺激软组织导致疼痛，影响膝关节活动，而且常需外固定以辅助稳定[4-5]，长期外固定限制了膝关节活动，从而使患者机体膝关节功能恢复受到影响。钢丝环扎常作为髌骨下极骨折联合固定的基础，在此基础上联合克氏针张力带技术既可对抗髌骨前分离张力，又起到捆绑作用使碎骨块聚合，还可保留髌骨长度，避免膝关节长时间固定，有利于早期锻炼和功能恢复[6]。一项生物力学研究显示单独采用垂直缝合技术治疗髌骨下极粉碎性骨折比张力带固定更有力，但是老年患者采用垂直缝合技术联合环扎技术治疗髌骨下极骨折的生物力学和临床效果却优于单纯使用垂直缝合技术[7-8]。也有部分学者会采取髌骨部分切除，但由于髌骨分切除，使伸膝装置变短，髌骨下移，髌股关节面对合关系发生改变，髌骨将产生“错格”现象，破坏了膝关节的稳定性，容易造成创伤性关节炎[9]。单独使用铆钉或缝线固定，不能达到坚强固定，无法早期功能锻炼。笔者采用铆钉联合钛缆的微创治疗，该术式最大程度地恢复了髌骨的完整性及伸膝装置的连续性，同时达到了坚强内固定，可以进行早期功能锻炼。本研究通过对19例患者的手术治疗，术后行DR拍片骨折对位好，均获得11～18个月随访，骨折均愈合，愈合时间12～16周，平均15.4周， 其中有4例发生了钛缆断裂，末次随访时采用Lysholm膝关节评分标准评定膝关节功能，其中优15例，良3例，可1例，优良率94.7%。

总之，采用带线铆钉联合钛缆环扎微创固定髌骨下极骨折具有创伤小、出血少、手术过程短、切口愈合好、功能满意、并发症发生率低等优点，在治疗髌骨下极骨折中能取得良好疗效。