中西医治疗胎盘植入的研究进展

贾方圆

（山东中医药大学，山东 济南）

0 引言

胎盘植入性疾病(Placenta accreta spectrum disorders,PAS)指包括胎盘粘附和侵入异常的相关疾病。近年来，随着生产年龄的增加、剖宫产率的升高、流产次数的增加、胎盘植入的发生率逐年升高，是产科危急重症之一。胎盘植入可导致大出血、产褥期感染、休克、子宫穿孔等并发症, 甚至危及患者的生命，因此如何安全有效的治疗很重要。

1 致病机理

1.1 西医致病因素

胎盘植入可发生子宫体、子宫角等子宫的各个部分。胎盘的种植取决于绒毛的侵蚀力和蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜发育不全或蜕膜层损伤时，绒毛就会侵入子宫肌层[2]。其病因尚不明确，研究显示，胎盘植入的发生率与高龄妊娠、前置胎盘、剖宫产史、流产史、刮宫史、子宫穿孔史等有关[3,4]。

1.2 中医病因病机

既往古籍没有“胎盘植入”的病名记载，历代医家多根据其症候表现将其归入“胞衣不下”“息胎”等范畴。《诸病源候论·卷四十三》中提到：“有产儿下，若胞衣不落者，世谓之息胞”。中医认为胎盘植入主要是由产后“多虚多瘀”的体质决定的，《妇人大全良方》记载：“由产出时用力，此产儿出而体已疲惫，不能更用力产胞；经停之间，而外冷气乘之，则血道涩，故胞衣不出。”指出胞衣不下多由分娩后元气大伤而无力排出胞衣, 或产时感受外寒而瘀血阻滞所致。胎盘植入的病机，不同的医家有不同的见解，根据既往辨证分析，可大致分为气虚和血瘀两个方面，气虚则无力传送胞衣，血瘀则脉络不通，阻滞胞衣排出。

2 临床诊断

发生胎盘植入的患者，产前常无明显的临床症状和体征，因此分娩前的诊断常依据相关病史和影像学检查，其中B超是临床上目前诊断主要的方法。指南中推荐使用阴道超声，一是鉴别宫颈管和宫颈内口、胎盘边缘和子宫内口的关系，二是更好的评估子宫下壁和膀胱界面，但最终确诊需要组织病理学诊断。由于本病较为凶险，所以临床上的早期诊断尤为重要。

3 治疗

3.1 西医治疗

3.1.1 保守治疗

米非司酮：抗孕激素药物，可通过与孕激素受体结合阻断孕酮的活性，导致绒毛组织和蜕膜细胞的变性坏死，并可促进子宫肌层的收缩加快其吸收排出[5]，现在临床上应用广泛。

甲氨蝶呤：叶酸类抗肿瘤性药，可以抑制DNA的生物合成，从而抑制滋养细胞的增生, 破坏绒毛组织, 使胎盘坏死、脱落。一些研究表明MTX促进胎盘的剥离[6]，但有可能会引起患者骨髓抑制、肝肾功能损害等并发症,故临床应用需谨慎。

5-Fu：代谢性化疗药，可抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，干扰DNA的合成，促进胎盘组织的坏死脱落，但是氟尿嘧啶毒性较大，临床上一般用于MTX效果不佳时[7]。

3.1.2 手术治疗

对于胎盘植入的治疗，手术是主要的治疗手段，而对于手术方式的选择应根患者具体的情况谨慎选择。指南中指出胎盘植入最主要的手术风险是产后出血，故强调术前血红蛋白最大化，推荐术前或术中给予氨甲环酸以预防相关出血。

刮宫术：临床上多用于胎盘植入较浅、面积较小、出血量不多的患者。

宫腔镜电切术：适合于那些经过保守或刮宫等治疗效果不好的患者，在可视下对植入胎盘组织的大小、部位进行判断并可精准取材，送检组织病理，可准确切除植入的胎盘组织，并且尽可能使正常的内膜组织免受损伤。

介入治疗：近几年随着介入技术的不断进步，介入治疗由于其更精准、创伤小、恢复快的特点，在临床上被广泛应用，是目前治疗胎盘植入的主要手段。目前介入技术比较常用的包括血管球囊阻断、子宫动脉或髂内动脉栓塞。既往研究表明球囊介入治疗能明显减少产妇出血量，是控制出血的有效手段，但是使用球囊也存在导致血管栓塞和血管破裂的风险，故需防止其相关并发症[8,9]。

子宫切除：对于出血量多、胎盘植入面积较大、病情严重、没有生育要求的患者适合实施子宫切除术，手术范围应根据病变范围决定。术中应避免剥离胎盘，以免造成大出血，且术前放置输尿管支架可减少术中造成泌尿系统的损伤风险[10]。

3.2 中医治疗

对于胎盘植入的中医治疗，《傅青主女科》中记载“治法须行血以祛瘀，活血以止痛，则血止而愈矣”。临床上多以益气活血、破瘀散结为主要治疗原则，生化汤、血府逐瘀汤等较为常用。

生化汤具有养血祛瘀、温经止痛的作用，主要用于产后血虚寒凝、瘀血内阻引起的腹痛、恶露不止。研究表明，在胎盘植入患者中应用生化汤，可改善患者的症状[11]。血府逐瘀汤有活血化瘀、引血下行之功用，有利于胞衣的排出，黄翕芬等[12]分析发现血府逐瘀汤可缩短阴道出血持续时间及HCG降至正常的时间。王转红等治以益气活血、湿瘀分消之法, 自拟消息化癥落胞汤证验，积月余之药力, 孽息得消、癥瘕得祛、残胞得落[13]。

本院马宏博、蔡平平教授善于运用中医诊疗特色治疗常见妇产科病证，对胎盘植入的治疗有自己读到的见解。马宏博教授的学生收集她以莪棱元坤合剂治疗胎盘植入的医案，分析认为胎盘植入患者多为血瘀阻滞胞宫，血瘀日久化热则耗伤阴液，故治疗上以活血化瘀、消症散结为主，配以养阴清热的药物，统计发现莪棱元坤合剂联合西药提高了临床治疗的有效率[14]。蔡平平教授的学生总结分析她以逐盘汤治疗胎盘植入的医案，认为胎盘植入属于有形实邪留滞胞宫，属瘀血重症，非活血化瘀不可祛，故重在活血化瘀，观察发现中药组可有效避免子宫内膜机械性损伤及子宫切除，减少并发症[15]。

综上所述，胎盘植入的治疗关键在于早发现、早处理及个体化处理，在临床工作期间, 医生要充分的重视胎盘植入的预防、管理和治疗。且随着对胎盘植入的深入探索，临床上治疗胎盘植入的方式越来越多样化，疗效显著。中医在治疗胎盘植入方面有独特的优势，中西医结合治疗今后需要继续探索，值得推广应用。