思维导图在提高永久性结肠造口患者自护能力中的应用

李岩 段莎莎 张兰兰

直肠癌是常见的下消化道恶性肿瘤，患者发病年龄以中老年多见[1-2]，目前手术是主要治疗方式，通过Miles术联合永久性乙状结肠末端造口术成为治疗直肠癌最有效的方法[3]，永久性的结肠造口虽然解决了患者排便问题，但患者自身因缺乏专业知识及护理能力，容易出现并发症，影响其生活质量。为了提高永久性结肠造口患者生活质量，应给予其科学的健康教育，帮助提高自护能力，临床报道显示[4-5]，通过有效的护理措施可提高患者自护能力。思维导图是由英国著名心理学家、教育家托尼·巴赞提出的组织性思维工具，目前在健康教育等方面已经有较广范围的应用[6]，但在国内护理领域的研究和应用尚处于起步和探索阶段，本研究对思维导图在提高永久性结肠造口患者自护能力的应用价值进行了研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年5月至2019年5月在胃肠外科确诊为直肠癌并行Miles术的永久性肠造口患者100例为研究对象，纳入标准：患者均经病理检查确诊，同时未合并其他脏器转移；在我院行手术治疗；在本辖区内长期居住，具备追踪随访条件；文化程度初中及以上，具有一定的沟通能力，能理解及完成本次调查研究；患者知情同意，均签署知情同意书。排除标准：合并心血管、肝肾及造血功能障碍及免疫系统疾病；合并神经或精神疾病，有意识障碍性疾病；纳入研究时已合并急慢性感染；正在参与其他研究；视力、肢体有残疾或功能障碍，影响到护理操作者；术后行放化疗治疗者；患者因个人原因拒绝参与本次研究。依据住院单双号将其等分为观察组和对照组，对照组中男25例，女25例；年龄 38～76岁，平均(59．55±6.57)岁；文化程度: 高中及以上26例，初中及以下24例。观察组中男28例，女22例；年龄36～77 岁，平均(60.21±7.14)岁；文化程度: 高中及以上30例，初中及以下20例。两组患者性别、年龄及文化程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经过医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

对照组采用常规健康教育及出院指导，向患者发放健康教育知识手册，讲解永久性结肠造口相关知识、护理方法，告知排便训练、饮食指导等。观察组在对照组基础上融合思维导图进行宣教，具体如下：(1)思维导图的设计与制作。思维导图由1名造口治疗师、8名消化外科专科护士、1名外科医师组成的研究小组共同制作，以“结肠癌术后”“直肠癌术后”“结肠造口”“自护能力”“造口并发症”“干预措施”等为关键词，通过万方、CNKI及PubMed数据库检索文献，综合文献查询可能影响结肠造口术后自护能力的因素，然后针对以上因素制定出“提高自护能力的干预措施”，形成最终的树状结构图。(2)具体措施的实施。研究小组人员根据思维导图将影响自护能力的因素对患者进行分析及讲解，将注意事项等制作纸质资料交付患者，指导其正确规范更换造口袋，如何发现皮炎等并发症，针对并发症如何处理，在术前、术后及出院后1，2，3个月时均对患者进行相应的健康教育宣教，出院后的健康教育指导主要由在院时的责任护士完成，每个月定时邀请患者来院参加联谊会，同时进行随访及健康指导，出院时同时建立微信群，通过微信群随时解答患者存在的问题及开展远程自护指导，具体流程及措施见图1。

图1 永久性结肠造口患者提高自护能力的思维导图流程

1.3 观察指标

(1)自护能力。出院时、出院3个月时采用自我护理能力测定量表(ESCA)评估[7]，包括自护技能(11个条目)、自护责任感(6个条目)、自我概念(7个条目)和自护知识(19个条目)维度，每个条目的回答选项有：非常像我、有一些像我、没有意见、有一些不像我、非常不像我，分别评分4，3，2，1，0分，总分得分越高代表患者自护能力越高。(2)并发症。观察患者出院后造口周围皮肤并发症发生情况，包括过敏性皮炎、粪水性皮炎、感染等。(3)生活质量。出院时、出院3个月时采用中文版健康调查简表(SF-36)评估[8]，包括生理机能(10个条目)、社会功能(2个条目)、躯体疼痛(2个条目)、精神健康(5个条目)、情感职能(3个条目)、活力(4个条目)、总体健康(5个条目)、生理职能(4个条目)8个维度，由于研究时间等条件限制本研究仅做生理机能、社会功能、躯体疼痛、精神健康4个维度的调查，调查的条目得分根据不同等级评分有备选答案4～6个，根据赋分不同给予不同评分，赋分均选择正向评分，得分越高代表生活质量越高。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件，计数资料比较采用两独立样本χ2检验，计量资料比较采用两独立样本t检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 出院时、出院3个月时两组患者自护能力评分比较

出院时两组患者自护技能、自护责任感、自我概念、自护知识评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，出院3个月时两组患者以上指标评分均高于出院时(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 出院时、出院3个月时两组患者自护能力评分比较(分，

2.2 两组患者出院后造口周围皮肤并发症发生率比较

观察组出院后造口周围皮肤并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者出院后造口周围皮肤并发症发生率比较(例)

2.3 出院时、出院3个月时两组患者SF-36评分比较

两组患者出院时生理机能、社会功能、躯体疼痛、精神健康评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，出院3个月时两组患者以上指标评分均高于出院时(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 出院时、出院3个月时两组患者SF-36评分比较(分，

3 讨 论

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，大部分患者为低位直肠癌，主要以手术治疗为主，其中Miles术是经典术式，通过手术治疗可明显提高患者生存率，但Miles手术需同时行永久性结肠造口，以解决排便问题，虽然解决了生理问题，但同时也给患者的生活带来诸多不便，在躯体和心理上均带来了一定痛苦，严重影响了患者的生活质量。随着人们对生活质量要求提高，医学上在治疗疾病时不仅只针对疾病进行治疗，还要让患者有高水平的生活质量，而且活得有尊严。相关研究显示[9-10]，影响到永久性结肠造口患者生活质量的因素中，患者自护能力不足是主要的影响因素，因此如何提高患者自护能力，对提高患者生活质量具有重要意义。

自我护理的概念最早是1954年由美国著名的护理理论学家Orem首次提出，自护能力最大限度的提高患者自我对疾病的护理能力，让患者在无法得到医务工作者的护理时能自我开展护理[11-13]。永久性结肠造口患者需要掌握的相关护理知识较多，包括造口卫生护理、自排大便的技术等，目前，永久性结肠造口患者普遍自护能力较低[14-15]，不仅在自护知识掌握程度上不足，技巧方面也存在一定问题，如果患者不能掌握较高的自护能力，容易导致粪便污染造口周围皮肤，增加造口相关并发症发生率。常规开展健康教育，患者掌握到的信息较为分散，而且容易忘记。相关报道显示[16-17]，将院内护理延伸到院外、将思维导图引入到健康教育宣教等措施，均有助于提高患者的自护能力[18]。本研究将思维导图应用到永久性结肠造口患者的健康教育宣教中，成立了研究小组，通过研究小组成员的共同努力检索总结出影响结肠永久造口患者自我护理能力的各种因素，针对相关因素提出预防措施，然后将影响因素及防范策略通过思维导图形式展示，把枯燥的信息用相互隶属与相关的层级图图文并茂地展现在图纸上，在健康教育宣教时把思维导图交给患者一份，让其带着思维导图接受相关健康教育指导，同时患者在出院回家后带着思维导图也能有的放矢的开展自护工作，在自护行为有问题能通过微信群得到医护人员的解答，有助于改善其诸多不到位的自护行为，将自护行为落到实处，同时，通过护理人员定期开展随访，及时了解患者存在的护理问题，及时给予解决，在随访同时进一步开展相应的健康教育宣教指导，不断强化患者自我行为，以帮助其养成良好的自我行为[19]。本研究结果显示，观察组患者出院3个月时自护技能、自护责任感、自我概念和自护知识评分均明显高于对照组(P<0.05)，造口周围皮肤并发症发生率低于对照组(P<0.05)，生理机能、社会功能、躯体疼痛、精神健康评分高于对照组(P<0.05)。思维导图的应用更容易让患者掌握自护知识和技巧，将患者所需要的自护知识系统化、生动可视化，一方面护理人员开展工作时条理清楚，另一方面患者也更好有效的存储和提取到自护所需的关键知识点，容易将繁杂的知识完整准确地掌握，并且实施到自我管理的行为中，取得了较好的自护效果[20-21]。

综上所述，思维导图应用于直肠癌术后永久性结肠造口患者的健康教育宣教中，有助于提高其自护能力，降低术后造口周围皮肤并发症发生率，提高生活质量。但本研究也明显存在不足之处，研究样本量明显偏少，而且患者缺乏长期的随访结果，因此需要增加样本量和延长随访时间，以对思维导图在永久性结肠造口患者中的应用价值作进一步深入研究。